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Near Miss Reporting: l’approccio comportamentale migliora il processo?

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Ormai tutti gli HSE conoscono l’utilità (teorica in chiave preventiva) di tracciare e indagare i Near Miss (cioè eventi con un incidente avvenuto senza danni alle persone).

Ne accadono in continuazione. Serve solo la volontà di “vederli” quando si manifestano.

Ma non è per niente scontato che chi li vede, li comunichi a chi fa prevenzione. Spesso un problema di sicurezza che sarebbe potuto essere risolto, rimane li, in attesa di colpire diventando infortunio, più o meno grave a seconda della situazione.

 

Recentemente con una decina di colleghi HSE di grandi aziende, con lo scopo di confrontare tra noi il processo Near Miss, abbiamo condotto una attività di benchmarking, anche se su un campione relativamente piccolo.

 

In ogni caso tre elementi sono emersi chiaramente:
1) con la gestione Near Miss le diverse aziende gestiscono informazioni diverse, non solo Near Miss puri (da piccoli infortuni e mere segnalazioni di miglioramento senza eventi accaduti)

2) il numero di segnalazioni, rapportato al numero di lavoratori è abbastanza piccolo (meno di 0,5 segnalazioni/anno per ogni lavoratore, in alcuni casi molto meno di questo valore)

3) Il tasso di partecipazione è limitato, ovvero i lavoratori che segnalano tendono ad essere sempre gli stessi.

 

Sono sempre stato interessato al concetto di Near Miss in quanto all’età di vent’anni, quando lavoravo in estate per mantenermi agli studi, sono stato oggetto di un evento che avrebbe potuto portarmi alla morte.

Lavoravo come guardiano notturno in un magazzino frigorifero di pesce con strutture molto vecchie e isolamento con pannelli di sughero di 80 cm di spessore.

Per esigenze produttive hanno alzato la temperatura di una cella vuota oltre lo zero facendo sciogliere il ghiaccio. L’acqua ha inzuppato lo strato isolante in sughero al piano sottostante appesantendolo al punto di rompere tutti i tiranti.

In breve: in una frazione di secondo tutto l’isolamento di sughero imbevuto d’acqua, del peso di molte tonnellate, è crollato a terra. E veniamo al near miss: io sono ancora qui, vivo semplicemente perché sono arrivato un po’ dopo il crollo.

 

 

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E’ evidente che a fronte di un infortunio accaduto ve ne sono molti di mancati (near miss). Alle volte è sufficiente essere qualche metro più avanti o arrivare qualche secondo prima o dopo per evitare un infortunio, come nel mio caso personale. Su youtube ci sono moltissimi video che mostrano situazioni di questo tipo.

 

Nella nostra vita accadono tantissimi eventi near miss in cui “ci è andata bene per un pelo”, di cui a volte nemmeno ci ricordiamo. Il fatto che ci sia andata bene ci porta spesso a rimuovere la causa, a non occuparcene più.

La nostra cultura religiosa e fatalistica non aiuta.

 

Se nella gestione delle missioni sulla ISS (la Stazione Spaziale Internazionale) non ci fosse stata una gestione efficace dei near miss probabilmente avremmo avuto molti incidenti disastrosi.

 

Anche se il concetto di Near Miss è banale, l’implementazione del processo Near Miss reporting che funzioni veramente non lo è.

La mia esperienza mi porta a dire che raramente le aziende dispongono di processi NM efficaci o detto in altro modo, potrebbero performare molto di più.

Molte aziende con un ottimo livello di sicurezza tracciano pochissimi near miss, magari ad opera della funzione HSE e pochi altri lavoratori.

E’ anche vero che esistono organizzazioni ove invece vi sono tantissime segnalazioni. Indagando a fondo si scopre che l’elevato numero di registrazioni è ancorato a obiettivi associati a premi di produzione. In tali aziende spesso le segnalazioni sono ripetitive e molte non hanno alcun valore informativo apprezzabile.

 

Come mai il processo di Near Miss Reporting non funziona come dovrebbe?

Segnalare e compilare un modulo NM è un comportamento. Per capire meglio cosa fare per aumentare tale comportamento (cioè la percentuale di volte in cui un lavoratore segnala) è necessario analizzare il comportamento tramite la behavior analysis, la scienza che studia il comportamento umano.

 

Semplificando, alcune conseguenze (piacevoli dette rinforzi positivi) aumentano la frequenza di un comportamento, altre (spiacevoli dette Punizioni + come ad es. scottarsi) lo diminuiscono.

 

Il compilare un modulo di Near Miss molto articolato con vari campi (anche se su software) rappresenta una conseguenza punitiva per chi lo fa. Spesso tale comportamento non trova un adeguato numero di conseguenze piacevoli, cioè rinforzi positivi immediati e certi. Dopo la prima compilazione la probabilità di compilarne un altro si riduce.

In generale le organizzazioni non sono consapevoli di quante punizioni siano nascoste nel processo Near Miss Reporting.

 

Per scoprirlo sono utilissime le interviste anonime ai lavoratori che il protocollo Behavior Based Safety prevede: te lo dicono i lavoratori stessi. Nelle interviste che abbiamo condotto è emerso che:

-molti lavoratori pensano che l’intento dei NMR sia punitivo, cioè finalizzato a trovare i colpevoli. Da qui una ritrosia a segnalare. Preferiscono “dirlo direttamente di persona” all’interessato.

-molti lavoratori non hanno familiarità con il PC o hanno barriere linguistiche e quindi sono in difficoltà.

-qualcuno afferma di aver già segnalato in passato qualcosa di importante. Sono passati mesi/anni e nulla è cambiato e quindi, secondo loro, per l’azienda non è importante ciò che hanno segnalato. Non lo faranno più. E quando dicono “non lo faranno più” c’è quasi un impegno morale avendo vissuto l’esperienza come una offesa personale.

-hanno segnalato in passato, ma sono stati ripresi da qualche capo, infastidito dalla segnalazione: non lo faranno più.

 

Nelle organizzazioni in cui vi è molta pressione dall’alto per ottenere un elevato numero di segnalazioni, si otterranno:

-segnalazioni senza significato utile dal punto di vista preventivo (ad. Es. si segnala una lampadina rotta)

-segnalazioni non verificabili senza un testimone.

-segnalazioni che non è possibile nascondere visto che sono coinvolti anche altri lavoratori/testimoni

 

Per il lavoratore è vantaggioso non segnalare un NM:
-evita di perdere tempo in una attività diversa dal compito principale su cui è valutato

-evita future rogne e problemi con i colleghi e i capi. Non si sa mai

-evita il rischio che l’indagine possa portare a conclusioni contro di lui

-tiene nascosto un problema, come fanno tutti (meglio non muovere la polvere sotto il tappeto)

 

Per far funzionare bene il processo di NMR e portarlo al massimo delle potenzialità preventive è necessario:

-codificare chiaramente il processo, lo scopo e metodologia e formare tutti

-rendere il sistema facile all’uso. Vanno cercate ed eliminate (anche con il contributo dei lavoratori/RLS) le barriere che ostacolano il processo di segnalazione.

-rinforzare positivamente il comportamento di segnalare un NM: Per poter assolvere a questo requisito è necessario formare e addestrare i manager all’erogazione immediata di rinforzi positivi sociali. In una prima fase si devono rinforzare tutte le segnalazioni anche quelle di scarso valore per aumentarne il numero. In seguito si erogheranno rinforzi positivi solo in corrispondenza di segnalazioni utili cioè rinforzando la qualità.

-festeggiare le «buone catture»: quando viene individuato e risolto un NM potenzialmente molto grave bisogna festeggiare a livello di squadra o reparto.

-chiudere velocemente il loop: dare sempre feedback immediato a chi segnala, anche se l’organizzazione decide di non dar seguito alla segnalazione. Dare sempre importanza al comportamento di segnalare.

-includere il near miss management tra i compiti su cui viene valutato il management

-dare importanza alla correlazione tra un efficace near miss reporting con il miglioramento in

ambito sicurezza

-osservare in modo critico e arrestare qualsiasi punizione non voluta al processo NMR.

-insegnare ai Manager di riportare i loro errori, in totale trasparenza. Se lo fanno loro lo potranno fare anche i lavoratori senza paura.

-comunicare a tutta l’azienda gli interventi decisi a seguito di segnalazione NMR, indicando il nome di chi è stato determinante per individuare il problema e proporre la soluzione, ringraziandolo (*)

 

(*) alcune persone sono molto timide e non amano apparire. Per queste persone vedere il loro nome in una bacheca con un ringraziamento pubblico da parte dell’azienda potrebbe risultare imbarazzante/punitivo. E’ sufficiente in questo caso chiedere al lavoratore se ha piacere che il suo nome compaia e decidere tenendo conto della risposta del lavoratore.

 

Ing. Riccardo Borghetto

Consulente di direzione. Esperto certificato in Behavior Based Safety




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Rispondi Autore: Fabio Cassan
18/09/2019 (06:08:08)
Ottima analisi. Aggiungerei solo che è necessario stabilire all'interno delle aziende una "no penalty policy" (o "no blame policy") per coloro che segnalano,che deve essere istituzionalizzata.
In sostanza in aviazione se segnali il mancato incidente sei protetto dalle eventuali responsabilità. Le segnalazioni nelle compagnie aeree sono numerose (spesso c'è un giornalino periodico interno che le raccoglie con descrizioni, immagini, considerazioni).
Quanto numerose sono nei nostri ospedali?
Rispondi Autore: Raffaele Giovanni - ex Ispettore tecnico del lavoro
18/09/2019 (09:54:53)
Caro Riccardo come non essere d'accordo con quanto sostieni nella cruda analisi sopraesposta. Più nella sostanza, ritengo necessiterebbe un dettato normativo obbligatorio del tipo "registro annotazioni N.M. " e già si fugherebbero tante reticenza . Non v'è dubbio comunque che istruire aziende con DdL e maestranze sul da farsi comporterebbe benefici di ordine sicurezza . Buona giornata
Rispondi Autore: ALESSANDRO CAFIERO
18/09/2019 (18:36:17)
Ottima analisi che mi vede pienamente d'accordo.
Tuttavia, relativamente al significato del near miss, sto costatando che non è presente un'omogenea e adeguata interpretazione del termine. A volte, in alcuni settori sia pubblici che privati, per near miss (o mancato incidente/infortunio) si fanno rientrare anche eventi con danni ai macchinari o piccolissimi infortuni in cui viene richiesto un minimo intervento di soccorso. Spesso, però, nemmeno questi vengono registrati per la mancata presenza di una procedura e strumenti ad hoc.
Rispondi Autore: Roberto Ravera
28/09/2019 (22:41:23)
Assolutamente d'accordo su tutti i fronti.
Premesso che una potente fonte di sicurezza è la cultura collettiva, oltre al dovuto coinvolgimento degli organi aziendali di sicurezza, ho sempre chiamato a riunione i miei collaboratori (manutenzione di colata continua acciaio) ogni volta che si sfiorava un incidente, con il preciso intento di far assurgere un provvidenziale colpo di fortuna ad una regola comportamentale da socializzare, discutendo con gli stessi eventuali modifiche impianti, regole coercitive, cartellonistica o quanto gli stessi "scampati " o candidati al prossimo infortunio ritenessero opportuno. E' sempre stato un buon investimento.

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