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Imparare dagli errori: aggancio del rimorchio alla motrice

01/08/2008: Esempi tratti dall’archivio Ispesl Infor.mo.: incidenti nel settore dei Trasporti. Errori procedurali nel riaggancio tra rimorchio e motrice: freno idraulico disinserito, fermaruote non utilizzati e posizionamento errato del lavoratore.
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Con l’idea che gli esempi di incidenti possano essere più immediati ed efficaci nel sensibilizzarci sui rischi nei luoghi di lavoro, proseguiamo con la nostra rubrica “Imparare dagli errori” prendendo spunto da INFOR.MO., uno strumento per l'analisi qualitativa dei casi di infortunio contenuti nell'archivio del sistema di sorveglianza degli infortuni mortali e gravi.
 
 
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Nei diversi rapporti nazionali o regionali, relativi a infortuni e morti bianche, si nota che uno dei settori con indici di frequenza di infortunio più alti è quello dei trasporti.
Abbiamo dunque deciso di focalizzare la nostra attenzione su uno dei tanti incidenti nell’ambito del trasporto di merci con veicoli a motore.
 
L’incidente mortale di cui ci occupiamo è relativo al riaggancio del rimorchio alla motrice dopo aver caricato la merce.
 
Veniamo ai fatti.
L'infortunato ed il suo collega, concluse le operazioni di carico/scarico merce, stavano provvedendo a riagganciare il rimorchio alla motrice nel piazzale della ditta presso cui si erano recati.
“L'infortunato, da terra, dava al collega che stava alla guida le indicazioni per eseguire le manovre di agganciamento del timone del rimorchio all'apposita campana”.
Al secondo tentativo di aggancio “il conducente - che procedeva in retromarcia - si arrestava per ordine del collega”.
Successivamente si udiva un forte rumore metallico.
Sceso dalla motrice il conducente trovava il collega a terra, sanguinante, tra i due mezzi, mentre “il rimorchio si trovava appoggiato alla parte superiore del cassone della motrice con il timone infilato sotto la campana”.
Secondo una ricostruzione dei fatti sembra che “l'infortunato si sia infilato fra i due mezzi per agganciare tutti i giunti, ma essendo il timone ancora troppo lontano dalla campana, anziché invitare il conducente a compiere una nuova manovra, disinseriva il freno idraulico del rimorchio, probabilmente con l'intenzione di sfruttare la lieve pendenza del terreno per farlo avanzare verso la motrice”.
Il timone però non si trovava allineato alla campana e invece di inserirsi nell'apposito alloggiamento “andava ad infilarsi sotto di esso e il rimorchio continuava ad avanzare verso la motrice”. A questo punto probabilmente “l'infortunato, per evitare danni alla motrice, si chinava per reinserire il freno, ma rimaneva schiacciato fra i due cassoni a livello della testa e del torace”, morendo per fratture il giorno seguente in ospedale.
 
In questo caso c’è da rilevare il fattore della lieve pendenza del terreno, una fattore determinante che, come per altri incidenti da noi descritti, ha portato alla perdita di controllo del rimorchio.
Tuttavia in questa situazione lavorativa sono in gioco diversi errori procedurali.
Intanto il disinserimento del freno idraulico del rimorchio, il mancato utilizzo dei cunei fermaruote e infine il posizionamento errato del lavoratore tra rimorchio e motrice.
 
A questo proposito ricordiamo che “solo ad agganciamento completato va disinserito il freno e vanno tolti i cunei fermaruote”.
 
 
 
 
Tiziano Menduto



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