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L'errore umano: dalla cultura della colpa alla cultura della prevenzione
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Questo articolo è pubblicato sotto una Licenza Creative Commons.
Apprendere dagli errori, individuare i fattori critici di varia natura che hanno permesso l’accadere di un infortunio, sono il punto di partenza per una riduzione di tali eventi.
Attribuire un incidente al solo “fattore umano” o al “fattore tecnico”, agli ultimi elementi di una catena che in realtà è molto più complessa e articolata, rischia di far perdere di vista le cause che stanno a monte dell’incidente. Gli infortuni infatti possono derivare da errori commessi dagli operatori a vari livelli di responsabilità riconducibili a malfunzionamenti organizzativi aziendali, che si prefigurano come causa e non come conseguenza degli eventi infortunistici.
I diversi approcci e logiche di indagine utilizzati nell’accertare cause e responsabilità di un incidente sono stati presi in esame in un recente convegno svoltosi a Urbino, al quale sono intervenuti alcuni esperti nel campo dell’error management.
L’ ”error management” è una pratica che punta ad aumentare la resistenza intrinseca di un sistema rendendolo più forte di fronte alla fallibilità umana.
“Viene a decadere dunque in questa ottica, il concetto dell’errore personale e della sola responsabilità individuale. L’azione umana che porta all’incidente, viene ad ascriversi in un contesto di malfunzionamento organizzativo che non colpevolizza l’individuo singolo, ma vede nell’incidente l’occasione per individuare i fattori critici latenti di una organizzazione al fine di migliorarli. La cultura della colpa, in quest’ottica, lascia spazio alla cultura dell’apprendimento organizzativo, volto al miglioramento di un sistema aziendale.”
Il convegno ha affrontato il tema dell’analisi dell’errore in diversi ambiti, tra i quali la medicina e l’aviazione, e da più punti di vista, da quello di coloro che sono chiamati a condurre una indagine si infortunio o malattia professionale a quello degli operatori della prevenzione.
Nel dettaglio le relazioni presentate sono le seguenti:
- " Errori organizzativi. Oltre la cultura della colpa" Prof. Maurizio Catino Università degli Studi di Milano Bicocca; Vicepresidente SIE
“Gli incidenti non accadono soltanto per la violazione delle norme e delle procedure esistenti in un‘organizzazione ma, talvolta, proprio per quelle stesse norme e procedure che, se ambigue o inadatte, possono favorire la generazione di errori e incidenti. Un errore umano attiva un incidente ma quest‘errore si innesta su fattori critici latenti che rendono possibile il disastro. E’ dunque ai fattori latenti di natura organizzativa che occorre guardare per capire la genesi di un incidente.”
- “Come fare sicurezza del volo e apprendere dagli errori". Generale Fabrizio Draghi - Aeronautica Militare
- " Prevenire gli errori umani in medicina". Dott. Riccardo Tartaglia - Presidente SIE
- "Come prevenire quando la formazione non basta: due casi a confronto nel settore oil". Dott. Lorenzo Alpini - Unità Salute Prevenzione e Protezione ENI Milano
- "L'analisi dell'errore nell'indagine infortuni".Dott.ssa Maria Pia Cancellieri - Dirigente Medico Servizio PSAL ZT 2 Urbino
- "Il rapporto tra inchiesta giudiziaria ed inchiesta tecnica". Dott. Beniamino Deidda - Procuratore Generale Corte D'Appello di Trieste
- " UPG e operatore della prevenzione: la quadratura del cerchio?". Dott. Graziano Frigeri - Ambiente e Lavoro - Euronorma
- " Oltre la cultura della colpa: quali implicazioni". Dott. Claudio Calabresi - Prog. Naz. Infortuni mortali INAIL
Gli interventi sono consultabili qui, in formato video. Alcune delle relazioni sono disponibili anche in formato pdf.
Attribuire un incidente al solo “fattore umano” o al “fattore tecnico”, agli ultimi elementi di una catena che in realtà è molto più complessa e articolata, rischia di far perdere di vista le cause che stanno a monte dell’incidente. Gli infortuni infatti possono derivare da errori commessi dagli operatori a vari livelli di responsabilità riconducibili a malfunzionamenti organizzativi aziendali, che si prefigurano come causa e non come conseguenza degli eventi infortunistici.
I diversi approcci e logiche di indagine utilizzati nell’accertare cause e responsabilità di un incidente sono stati presi in esame in un recente convegno svoltosi a Urbino, al quale sono intervenuti alcuni esperti nel campo dell’error management.
L’ ”error management” è una pratica che punta ad aumentare la resistenza intrinseca di un sistema rendendolo più forte di fronte alla fallibilità umana.
“Viene a decadere dunque in questa ottica, il concetto dell’errore personale e della sola responsabilità individuale. L’azione umana che porta all’incidente, viene ad ascriversi in un contesto di malfunzionamento organizzativo che non colpevolizza l’individuo singolo, ma vede nell’incidente l’occasione per individuare i fattori critici latenti di una organizzazione al fine di migliorarli. La cultura della colpa, in quest’ottica, lascia spazio alla cultura dell’apprendimento organizzativo, volto al miglioramento di un sistema aziendale.”
Il convegno ha affrontato il tema dell’analisi dell’errore in diversi ambiti, tra i quali la medicina e l’aviazione, e da più punti di vista, da quello di coloro che sono chiamati a condurre una indagine si infortunio o malattia professionale a quello degli operatori della prevenzione.
Nel dettaglio le relazioni presentate sono le seguenti:
- " Errori organizzativi. Oltre la cultura della colpa" Prof. Maurizio Catino Università degli Studi di Milano Bicocca; Vicepresidente SIE
“Gli incidenti non accadono soltanto per la violazione delle norme e delle procedure esistenti in un‘organizzazione ma, talvolta, proprio per quelle stesse norme e procedure che, se ambigue o inadatte, possono favorire la generazione di errori e incidenti. Un errore umano attiva un incidente ma quest‘errore si innesta su fattori critici latenti che rendono possibile il disastro. E’ dunque ai fattori latenti di natura organizzativa che occorre guardare per capire la genesi di un incidente.”
- “Come fare sicurezza del volo e apprendere dagli errori". Generale Fabrizio Draghi - Aeronautica Militare
- " Prevenire gli errori umani in medicina". Dott. Riccardo Tartaglia - Presidente SIE
- "Come prevenire quando la formazione non basta: due casi a confronto nel settore oil". Dott. Lorenzo Alpini - Unità Salute Prevenzione e Protezione ENI Milano
- "L'analisi dell'errore nell'indagine infortuni".Dott.ssa Maria Pia Cancellieri - Dirigente Medico Servizio PSAL ZT 2 Urbino
- "Il rapporto tra inchiesta giudiziaria ed inchiesta tecnica". Dott. Beniamino Deidda - Procuratore Generale Corte D'Appello di Trieste
- " UPG e operatore della prevenzione: la quadratura del cerchio?". Dott. Graziano Frigeri - Ambiente e Lavoro - Euronorma
- " Oltre la cultura della colpa: quali implicazioni". Dott. Claudio Calabresi - Prog. Naz. Infortuni mortali INAIL
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