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Dagli errori al miglioramento della sicurezza: il ruolo della comunicazione

03/05/2013: Come inserire gli errori in un sistema di gestione della sicurezza generandone il miglioramento. A cura di Antonio Zuliani.
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Pubblichiamo la relazione presentata al convegno "Comunicare il rischio: strategie ed esperienze per fronteggiare i rischi negli ambienti di lavoro" (Faenza 24 novembre 2012). L’intervento è a cura di Antonio Zuliani (Psicologo psicoterapeuta, si occupa dell’applicazione della psicologia alla sicurezza e all’emergenza da più di 20 anni).
 
Dagli errori al miglioramento della sicurezza: il ruolo della comunicazione
Al fine di comprendere in che misura gli errori possano condurre al miglioramento della sicurezza sembra necessario partire da una breve riflessione sul perché gli errori ci preoccupano in specie all’interno del mondo del lavoro.
 
Sostanzialmente sono tre i grandi motivi che inducono questa preoccupazione:
-le conseguenze che possono determinare causando infortuni nei lavoratori, danni a macchinari o attrezzature, lesioni a persone terze con conseguente possibilità di incorrere nel pagamento di pesanti risarcimenti;
-la costatazione che spesso al manifestarsi di un errore inizia una sorta di “caccia al colpevole” che spesso si risolve nell’individuazione di quest'ultimo piuttosto che nella comprensione del perché è stato commesso un errore;
-la frustrazione che determina nella persona che scopre di aver commesso un errore. Tutti faticano ad accettare di commettere errori, anche se si è facilmente disposti a riconoscere negli altri questa caratteristica.
 
Di fronte a tutto ciò la tentazione più grande è quella di nascondere l'errore, un po' come si fa quando si cerca di “mimetizzare” la polvere sotto il tappeto. Questa è una strategia assolutamente inefficace rispetto quella che si cercherà di mettere in evidenza, relativamente alla possibilità di comprendere l’errore all’interno di un  Sistema di Gestione della Sicurezza nell’idea che in questo modo l’errore può indurre un sostanziale miglioramento del livello di sicurezza sul lavoro.
 
Per affrontare il tema dell’errore umano si possono percorrere due strade che, come vedremo, alla fine convergeranno. La prima vedere l’errore dal punto di vista strettamente cognitivo, la seconda attraverso connotati legati alle strategie che sia adattano di fronte ai problemi.

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Dal punto di vista cognitivo occorre considerare che l’errore appartiene all’esperienza umana perché il nostro cervello impara dagli errori. Il bambino quando nasce non ha alcuna conoscenza e il suo apprendimento avviene attraverso la sperimentazione delle cose che funzionano e degli errori; certamente ci sono degli errori che permettono di imparare molto veloce (ad esempio il fatto fuoco provoca delle dolorose scottature) e altri nei quali si continua ad incorrere per tutto il corso della vita senza che arrivino a modificare i comportamenti.
 
Gli studi sugli errori percettivi evidenziano molti aspetti che vengono sottovalutati nell’esperienza quotidiana e che, invece, hanno un’influenza rilevante. Vediamone solo alcuni esempi:
-di fronte a un problema, viene elaborata una prima valutazione sulla base dei dati che ci appaiono salienti e che sono a portata di mano. Ciò determina una sorta di “ancoraggio” percettivo che determina il modo in cui si andranno a considerare tutti i dati successivi:
-di fronte a due stimoli della stessa rilevanza si tende a seguire quello che altera l’esperienza per primo, sospendendola verso l'altro;
-gli stimoli inattesi intensificano la risposta delle aree cerebrali preposte alla distribuzione dell'attenzione andando a coprire tutti gli altri;
-quando una persona è impegnata in un compito che le chiede un alto livello di concentrazione il suo cervello sopprimerà con maggior forza gli elementi che, provenienti dall’ambiente, tendono a distrarla rispetto ai casi nei quali la stessa persona è impegnata in un compito più semplice;
-la memoria è costruita due volte: nel momento stesso in cui la si fissa, e ancora nel momento in cui andiamo a recuperare i ricordi; in entrambi questi processi ci sono dei vuoti che sono riempiti con inferenze inconsapevoli e solo quando questi frammenti sono integrati e rendono sensata l’esperienza che si vuole ricordare che ci ritroviamo di fronte a ciò che chiamiamo memoria.
 
Come si può osservare la possibilità di incorrere in un errore è sempre presente e appare del tutto illusorio pensare che ciò non avvenga con una certa frequenza.
 
Accanto a questa lettura di carattere squisitamente cognitivo possiamo proporne una che spazia anche su campi relativi alle modalità utilizzate per far fronte agli eventi della vita.
 
Per proporre questa chiave di lettura occorre ricordare che buona parte delle decisioni vengono prese sulla base di due quadri di riferimento generali: i frames e gli scripts cognitivi.
Frame in inglese significa cornice, inquadratura e in psicologia indica una sequenza di eventi tipo che la persona ha imparato e sulla quale si aspetta che le nuove situazioni si sviluppino. In questo senso i frames condizionano la percezione che la persona ha dell’evento rispetto a ciò che si aspetta possa accadere. Possiamo dire che la consapevolezza che la persona sviluppa verso la situazione che si trova a vivere è profondamente condizionata dai frames che utilizzerà.
 
Accanto ai frames agiscono gli scripts che in ambito psicologico possono essere identificati come i “copioni” che le persone utilizzano di fronte agli eventi. Nel corso della vita le persone elaborano una serie di “copioni” che le aiutano ad orientarsi quando incontrano eventi noti e che si ripetono. Ciò deriva dall’esperienza, ma ancor di più da “significati” che permettono una visione culturale condivisa degli eventi. Se i frames condizionano la percezione, gli scripts hanno una grande influenza sulle reazioni delle persone di fronte all’evento.
 
I frames e gli script, pur appartenendo a un'esperienza passata, sono in grado di determinare la nostra esperienza attuale. Quando queste attese sono violate il cervello fatica e impiega comunque del tempo per elaborare in modo diverso i dati percettivi, e questo può determinare sia errori sia ritardi nei processi decisionali nelle situazioni critiche.
 
Quanto detto mette in luce che appare molto difficile cercare di contrastare attivamente la tendenza a commettere errori, ma al contempo ci si rende conto che si possono elaborare le strategie di miglioramento incrementando i frames e gli scripts a disposizione delle singole persone. Tale incremento permetterà alla persona di reagire con maggior elasticità di fronte a un qualsiasi evento. Di fatto la capacità di “intuire” ciò che avviene è legata alla disponibilità di più frames da utilizzare potendo individuare quello più adatto a “inquadrare efficacemente” quello che sta accadendo. Analogamente, una volta che sia stata compresa la situazione è necessario avere a disposizione più strategie (copioni) tra le quali scegliere la più adeguata a risolvere il problema che ci si trova di fronte.
 
Ecco allora che la strategia più efficace prevede un’attività formativa, di confronto e di analisi degli eventi che aiuti le persone ad accettare che l'errore esiste (non si dimentichi che le false sicurezze sono una grande fonte di pericolo) e a elaborare una maggior quantità di frames e di scripts.
 
Da questo punto di vista l’analisi degli errori diventa centrale sia che l’errore sia visto come “evento sentinella” sia che venga intercettato prima del suo manifestarsi.
 
L’evento sentinella può essere definito come un fatto avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno alle persone o alle cose.
 
Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo a un’indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell’organizzazione.
 
Si tratta in altri termini di provvedere all’analisi puntuale di ciò che è accaduto non andando alla ricerca di un “colpevole” ma di tutti gli aspetti “attivi” (cioè strettamente legati all’evento incidentale) sia “latenti” (risultanti da attività distanti, sia a livello spaziale sia temporale, dal luogo dell’incidente, ma che possano averlo influenzato).
 
Se nel primo caso andiamo ad occuparci prevalentemente delle dinamiche relative alle azioni front-line rispetto all’evento incidentale, nel secondo si prendono in considerazione anche gli aspetti legati alle attività di management, di progettazione delle tecnologie, di produzione di norme e regolamenti.
 
Accanto all’analisi degli “eventi sentinella” occorre segnalare l’importanza di intercettare i “segnali deboli” che il sistema contiene rispetto a situazioni che non hanno sortito ad un vero e proprio incidente, ma che possono determinarlo. Si tratta di segnali che spesso il lavoratore vive nella sua esperienza quotidiana e che è necessario sia aiutato a comunicare senza timore di venir tacciato come un “rompiscatole” o come persone che “si preoccupa di un non nulla”. Ad esempio se operatore segnala che due scatole di medicinali possono essere confuse tra di loro a causa della confezione troppo simile invia un messaggio molto importante ad un sistema che scelga di attivare una procedura che eviti che, in situazione di stress, si possano confondere due farmaci o due posologie tra di loro.
 
In sostanza un buon Sistema di Gestione della Sicurezza deve includere la possibilità che ogni membro del sistema possa sentire che l’azienda ricerca attivamente ogni informazione utile e ridurre gli errori, che educa a riferire e che ogni nuova idea è la benvenuta all’interno di una logica di responsabilità condivisa.
 
In sintesi: dell’errore si può parlare e, liberato dalla preoccupazione del giudizio e inserendolo all’interno di un sistema di gestione, esso genera un processo di crescita e di miglioramento della sicurezza.
 
 


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