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Imparare dagli errori: quando basta un attimo di distrazione

Tiziano Menduto
 Tiziano Menduto
 Agricoltura
21/04/2009: Esempi tratti dall’archivio Ispesl Infor.mo.: il contatto accidentale con la lama in rotazione della sega e l’uscita di strada di un trattore agricolo. Quando a determinare l’incidente concorre anche la distrazione.
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Con l’idea che gli esempi di incidenti possano essere più immediati ed efficaci nel sensibilizzarci sui rischi nei luoghi di lavoro, proseguiamo con la nostra rubrica “Imparare dagli errori” prendendo spunto da INFOR.MO., uno strumento per l'analisi qualitativa dei casi di infortunio contenuti nell'archivio del sistema di sorveglianza degli infortuni mortali e gravi.
 

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Non è sempre facile capire cosa ci sia alla base di un errore di procedura durante un’attività di lavoro, quell’errore che “qualche volta ti può andare bene” ma che spesso si conclude con un infortunio invalidante, quando non con un incidente mortale.
Alla base ci può essere la mancanza di esperienza, la mancanza di una formazione idonea, la sottovalutazione del rischio e la sopravvalutazione delle proprie abilità.
Ma quando più che ad un errore di procedura siamo di fronte ad una semplice distrazione, la risposta di cosa ci sia alla base può essere ancora più complicata.
Forse la stanchezza, forse l’affaticamento. Magari dovuti alla presenza di un alto grado di stress lavoro correlato, di difficoltà personali, di disturbi del sonno o difficoltà di adeguarsi a turni di lavoro pesanti.
In questa e in altre puntate di “Imparare dagli errori” cercheremo di presentare alcune brevi schedi che entrino nello specifico di errori e distrazioni, specialmente (in prossime puntate) quando correlati a turni di lavoro notturni.
 
Il primo caso è relativo ad un’attività di fabbricazione di articoli in materie plastiche per il mercato automobilistico.
L’infortunato stava tagliando alcuni tubi di plastica sagomati ad 'L', mediante l'utilizzo di una sega circolare combinata. “Per rimuovere un pezzo appena tagliato, ha avvicinato la mano destra alla lama in rotazione, andando inavvertitamente a toccarla” procurandosi diverse lesioni alle dita”.
Per tagliare con precisione la porzione voluta, questi pezzi “dovevano essere fissati al tavolo di lavoro tramite un apposito posaggio sagomato in legno e poi avvicinati alla lama spingendoli verso di essa con il tavolo scorrevole”.
L’incidente è avvenuto perché dopo aver tagliato con la corretta procedura un certo numero di condotti, l’infortunato ha cercato di rimuovere dal portapezzo un tubo appena tagliato, ed è “andato a toccare con la mano destra la lama in rotazione della sega”.
Le analisi successive hanno messo in evidenza che l'infortunio “è avvenuto in modo accidentale, a causa di una momentanea distrazione da parte dell'infortunato stesso, il quale è andato a rimuovere il pezzo appena tagliato, senza prima indietreggiare a sufficienza con il banco di lavoro scorrevole”.
Nello specifico la macchina, costruita secondo le norme e mantenuta in buono stato,  è “dotata di una cuffia registrabile in altezza da adattare allo spessore del pezzo da tagliare, che lascia necessariamente scoperta la parte di lama adibita al taglio, perciò l'utilizzatore deve prestare comunque particolare attenzione a tenere le mani lontane dall'utensile in rotazione”.
Infine l'infortunato aveva avuto un’adeguata formazione per utilizzarla.
 
Cambiamo comparto, attività e passiamo ad un’attività di conduzione di trattore in ambito agricolo.
“Durante il tragitto lungo una carraia, il trattore, guidato dall'infortunato, è entrato nel canale d'irrigazione posto a destra del senso di marcia della carraia percorsa”.
Non avendo testimoni diretti, le cause dell’incidente non sono note, ma è probabile che sia avvenuto “accidentalmente, o per distrazione temporanea o malore del conducente”.
In questo caso le norme antinfortunistiche non erano rispettate: il trattore mancava di cabina o telaio di protezione del posto di guida.
 
Ricordiamo che sono state aggiornate le linee guida "Installazione dei dispositivi di protezione in caso di ribaltamento nei trattori agricoli o forestali" per l’adeguamento dei trattori agricoli o forestali ai requisiti di sicurezza delle attrezzature di lavoro - previsti al punto 2.4 della parte II dell’allegato V del Decreto legislativo 81/2008.
Sappiamo infatti che una delle principali cause di infortunio nel mondo agricolo è relativo alla sicurezza dei mezzi agricoli: su 180.000 trattori attivi, ben 150.00 sono stati immatricolati più di 10 anni fa e sui trattori meno recenti sono diverse le anomalie che si possono riscontrare in relazione alla sicurezza e in particolare ai dispositivi antiribaltamento e alle cinture di sicurezza.
 
Tuttavia l’elemento determinante nell’incidente, della deviazione che ha portato il trattore nel canale d'irrigazione, rimane probabilmente legato ad una distrazione momentanea.
Un attimo fatale che ha cambiato il destino del lavoratore.
 
  
Per consultare la scheda dell’infortunio collegarsi a questa pagina del sito web di INFOR.MO. e successivamente visualizzare, attraverso una funzione di ricerca, la scheda dei casi 93 e 2676.
 
 
 
Tiziano Menduto



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