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Rinvio a giudizio per mancata formazione

I pubblici ministeri della Procura di Milano hanno concluso delle indagini sul grave infortunio mortale che il 16 gennaio scorso aveva provocato la morte di quattro lavoratori dell’azienda Lamia, Laminatoi Milanesi Nastri, nel quartiere milanese di Greco vicino alla ferrovia.

 

Uccisi dal gas argon, gas più pesante dell’aria, accumulatosi negli spazi confinati dell’azienda. Il fatto è tragicamente avvenuto seguendo - quasi da manuale - tutti i casi precedenti: nel forno era entrato un elettricista addetto alla manutenzione soffocato dalle esalazioni del mortale gas, due colleghi si calano nella fossa per cercare di soccorrere il primo e il terzo, non vedendoli risalire, si cala a sua volta. Muoiono tutti all’istante.

 

La notifica di conclusione delle indagini prelude alla richiesta di rinvio a giudizio per omicidio colposo il legale rappresentante dell’azienda che risulta pure indagata come società in base alla legge 231/2011 sulla responsabilità amministrativa degli enti i cui modelli organizzativi non hanno prevenuto i reati commessi dai vertici nell’interesse aziendale.

 

Dalla ricostruzione fatta dai p.m. si rileva come all’interno dell’azienda Lamina, nel 1986, era stato installato un forno statico a campana alimentato a metano e utilizzava gas inerti, prima con l’azoto e poi con il gas argon. La lavorazione delle lamiere ad alte temperature richiede l’assenza di ossigeno che era stato, per l’appunto, eliminato con un gas inerte come l’argon. Il formo poggiava all’interno di una fossa rettangolare alta poco più di 2 metri e del volume di 55-60 metri cubi, senza ventilazione meccanica.

 

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In questa fossa i periti, incaricati dai p.m., hanno accertato che l’aria al piano di calpestio cambiava la percentuale di ossigeno man mano che si scendeva nella fossa raggiungendo, al pavimento, il valore di appena lo 0,2% contro un valore normale del 20,08%. In questa fossa era stato collocato un sensore per misurare l’ossigeno posto all’altezza di 1,1 metro da terra. Questa altezza non consentiva di operare in sicurezza come è accaduto all’elettricista che, probabilmente, accovacciatosi, rendeva di fatto inutile questo sensore che non rispondeva ai criteri di sicurezza.

 

Al datore di lavoro viene addebitato di non aver valutato il rischio di anossia, mancanza di ossigeno, per contaminazione ambientale con l’ argon nel momento in cui l’azienda, nel 1992, aveva sostituito l’azoto con il gas argon. Un gas più pericoloso in quanto dotato di un peso specifico maggiore dell’aria e quindi tendente a stagnare alla base.

 

La mancata valutazione del rischio portava alla mancata predisposizione delle misure atte ad escludere o limitare il rischio compresa la necessità di fornire ai lavoratori una adeguata formazione sull’uso degli autorespiratori. Questi D.P.I., di cui ogni lavoratore deve essere dotato addestrato all’uso, permette di sopravvivere in ambienti privi di ossigeno. A ciò si aggiunga che i lavoratori erano privi di imbraghi di sicurezza che potevano aiutare il soccorso ed il recupero degli operai infortuni. Non era neppure presente un impianto di ventilazione in grado di poter riportare l’ossigeno ai livelli di sicurezza nonché un sistema di erogazione dell’argon che ne evitasse l’accumulo ed il deposito alla base della fossa.

 

Queste, in sintesi, le argomentazioni dei pubblici ministeri che hanno condotto le indagini alle quali ora (quando?) il tribunale dovrà aprire il processo.

 

Non compete, in questa sede, entrare nelle valutazioni della giustizia che, l’esperienza insegna, presenta tempi lunghi che, spesso, nei diversi gradi di giudizio arrivano anche alla prescrizione.

 

Le condanne (se ci saranno) devono essere certe, chiare ed esemplari. Purtroppo anche dopo l’emanazione del DPR 177/2011 sulla normativa per coloro che operano negli spazi confinati questo genere di infortuni si ripetono ciclicamente e tutti con le medesime caratteristiche. Troppe discussioni, argomentazioni, difficoltà applicative, lacci e lacciuoli che pervadono il mondo degli “spazi confinati” e poche azioni tese a favorire le buone prassi, una seria formazione poiché il problema non è l’applicazione formale della legge ma la sua sostanzialità: evitare gli incidenti e gli infortuni negli ambienti e negli spazi confinati.

 

La vera domanda da porci è quella di una seria valutazione del rischio e delle misure tecniche da applicare con una seria, e vera, formazione dei lavoratori. Gli strumenti sono già tutti previsti nel D. Lgs. 81/2008.

 

Quando nel 1992 l’azienda Lamina ha introdotto il gas argon è stata effettuata una nuova valutazione del rischio. In questo caso l’art. 29 del D. Lgs. 81/2008 è chiaro. Al comma 3 si prescrive che “la valutazione dei rischi deve essere immediatamente rielaborata… in occasione di modifiche del processo di produzione o dell’organizzazione del lavoro”. Vi era tutto il tempo per effettuare una nuova valutazione.

 

Ma non finisce qui. Che fine ha fatto la riunione periodica annuale. Il comma 2 dell’art. 35 del D. Lgs. 81/2008 prescrive che nel corso della riunione il datore di lavoro deve sottoporre all’esame dei partecipanti:

  • Il documento della valutazione dei rischi, ovvero le modifiche e gli aggiornamenti.
  • I criteri di scelta, le caratteristiche tecniche e l’efficacia dei dispositivi di protezione individuale.
  • La formazione dei lavoratori.

Ma dove erano coloro che avrebbero dovuto partecipare alla riunione periodica e sottoscrivere il relativo verbale? Cosa ne sappiamo dell’azione del datore di lavoro ed il RSPP, del medico competente, del Rappresentante dei Lavoratori? Tutte domande che restano nebulose ed inevase.

 

Tornando al caso della Lamina viene da chiedersi se oltre, all’azione giudiziaria obbligatoria per legge non valga anche la pensa di conoscere questi aspetti che costituiscono la comprensione del fenomeno e capire chi ha fatto, o non ha fatto, che cosa? Dalle indagini dovrebbe esserci la possibilità di analizzare gli infortuni con il metodo dell’albero delle cause dal quale emerge come la sequenza degli eventi coinvolgono più fattori.

 

Vi sono alcuni fattori da approfondire. Da un lato è forse ora di smettere di parlare di “cultura della sicurezza” passando a “quale cultura della prevenzione”. Dall’altro lato sarebbe molto utile conoscere i passaggi delle cause di infortunio e delle relazioni ispettive per trarne insegnamenti sui comportamenti, dell’applicazione normativa e, soprattutto, delle omissioni. La lettura delle sentenze per capire, sempre di più e meglio, cosa bisogna fare e non è stato fatto.  Da questo punto di vista l’attività ispettiva può essere utile e valorizzata. Lasciando alla giustizia il compito delle colpe e delle sanzioni, può essere occasione di capire meglio le realtà per modificare ed attuare una seria opera di prevenzione.

 

Parafrasando Mao “colpirne uno per educarne cento” nel campo delle ispezioni non ha funzionato. Forse oltre all’infortunio mortale dove seguono accurate indagini (delle quali spesso non si sa come vanno a finire) le ispezioni riusciranno ad identificare altri due o tre aziende da sanzionare ma, altre 97 la fanno franca e non sono soggette a nessun controllo. Invertire questa tendenza aumentando il numero degli ispettori non è la soluzione o, meglio, si raggiungono risultati modesti ed insignificanti.

 

Serve un controllo sociale diffuso sulla prevenzione che coinvolga tutti i soggetti della sicurezza che, come abbiamo visto nel caso della Lamina, dove erano?

 

Rocco Vitale

Presidente AiFOS, docente diritto del lavoro all’Università di Brescia
 


Creative Commons License Questo articolo è pubblicato sotto una Licenza Creative Commons.

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Rispondi Autore: Claudio Aradori03/08/2018 (10:22:55)
Semplicemente è un'articolo da condividere al 100%.
Rispondi Autore: Riccardo Gianforme03/08/2018 (12:09:47)
Un appunto: il D. Lgs. 231/2001 è quello che legifera la responsabilità oggettiva degli enti, non il 231/2011 come indicato nell'articolo.
Per il resto, articolo da condividere.
Rispondi Autore: Stefano03/08/2018 (15:48:17)
I "soggetti della sicurezza" sono i lavoratori tutti, dal DdL all'operatore, chiunque lavori, e, sulla base di questo, ottenere un "controllo sociale diffuso" vuol dire instillare in chi si affaccerà sul mondo del lavoro (come futuro operatore, dirigente, o imprenditore, e persino come familiari di chi lavora) il valore, le metodologie e le competenze per lavorare prevenendo i rischi per la salute e sicurezza. E' la scuola che forma la civiltà della nostra società. E' un risultato a lungo termine e bisogna lavorare anche su tutti gli altri fattori efficaci, ma è forse quello più importante per un effettivo miglioramento.
Rispondi Autore: Giovanni04/08/2018 (13:36:45)
Mi spiace signor Rocco Vitale, ma ogni tanto non sono d'accordo con le sue teorie, per la fattispecie mi riferisco all'ultima parte del suo scritto con convinsioni. Sembra di capire che quasi quasi la colpa sia degli OdV o meglio che fare ispezioni non serva, aumentare i controlli ancor meno. Certo gli esigui numeri degli ispettori (sia del lavoro che asl) contribuiscono alle sue non condivisibili tesi ……. non è che … sotto sotto .. denigrando denigrando …. le tante società tra cui Aifos che , tra l'altro stimo, vogliono o si stiano piano piano proponendo di fare anche vigilanza per conto dello stato ???? Questo lo si intuisce e lo intuito da tanto tempo, quindi meglio essere più chiari e non parafrasare buttando commenti qui e la (in altri siti) …… Ricordo che il controllo sociale lo deve fare lo stato, a voi operatori serve fare più sicurezza unitamente ai vari soggetto chiamati a rispondere sulle eventuali mancanze . Buona domenica a Lei ed ai lettori tutti
Rispondi Autore: Massimo Peca06/08/2018 (10:47:28)
Mi scusi, mi farebbe un esempio di "...applicazione formale della legge..."?
Grazie.
Rispondi Autore: Claudio Ceriani18/08/2018 (13:00:13)
Una vera cultura della prevenzione e , di conseguenza, sicurezza sarà possibile solo quando il ministro della pubblica istruzione di turno deciderà di introdurre la materia della sicurezza sul lavoro nei programmi didattici di ogni scuola di ordine e grado Allora probabilmente si formeranno futuri cittadini lavoratori con una coscienza e conoscenza dei rischi sul lavoro. Quando succederà?....
Rispondi Autore: Celso Vassalini20/08/2018 (14:33:20)
Concordo con il Prof. Vitale, che vi sono alcuni fattori da approfondire. Da un lato è forse ora di smettere di parlare di “cultura della sicurezza” passando a “quale cultura della “prevenzione “…. Aggiungo: “consapevolezza e responsabilità anche del lavoratore”….!.
…. fattività di ogni sistema normativo dovuto alla violazione degli obblighi da parte dei soggetti obbligati (in questo settore dell’ordinamento il riferimento è al datore di lavoro e anche, sebbene in misura molto ridotta, ai “LAVORATORI”)…!?!
… effettività è la mancanza di una consapevole cultura della sicurezza di tutti i soggetti coinvolti. Troppo spesso ancora oggi il datore di lavoro considera la tutela della salute dei propri lavoratori come una mera imposizione giuridica che determina solo costi aggiuntivi e non vantaggi né economici, né tanto meno di fidelizzazione dei lavoratori. Non migliore sembra essere l’approccio da parte dei LAVORATORI, che spesso non solo non pretendono il rispetto degli obblighi di sicurezza da parte del datore di lavoro, ma neppure collaborano per la realizzazione di un’organizzazione aziendale connotata da elevati standard di sicurezza. Da ciò emerge chiaramente che i lavoratori non hanno sviluppato una vera e propria cultura della sicurezza né in relazione ai propri diritti né in relazione ai propri obblighi ….!!!
Un pizzico di storia: Sentenza in merito all’interpretazione dell’art. 20 del Testo unico rubricato “obblighi dei lavoratori”: Cass pen, sez IV, 10712 del 19 marzo 2012; Cass pen, sez IV, n 4397 del 1 febbraio 2012; Cass pen, sez IV, n 38445 del 22 novembre 2009; Cass pen, sez IV, n 32215 del 6 agosto, 2009 ecc..
Rispondi Autore: Angelo Marchione20/08/2018 (17:38:22)
perfettamente d'accordo.
Rispondi Autore: cosentino gerlando25/08/2018 (10:07:36)
La cultura della prevenzione e della applicazione delle leggi sulla sicurezza nei luoghi di lavoro,ieri la 626/06,oggi il D.L.gs.81/08 e 106/09 e S.M.I.,è stato sottovaluto da tutti i datori di lavoro,sia privati che pubblici.Le sanzioni sono irrisorie,dei morti sul lavoro,datori di lavoro che siano condannati al carcere non ne conosco,solo pena accessorie economiche.E' UNO SCANDALO.
Autore: Angelo Marchione25/08/2018 (12:38:29)
È vero che il tema sicurezza è sempre stato sottovalutato da tutti Stato e Datori di lavoro
È anche vero che viene sottovalutato anche da molti lavoratori.Nella mia esperienza lavorativa questo fattore l'ho spesso notato. A mio parere in Italia manca un'accurata della sicurezza che dovrebbe essere insegnata già dai primi anni di scuola.
Rispondi Autore: cosentino gerlando25/08/2018 (13:30:24)
Verissimo anche i lavoratori hanno le loro colpe,sono troppo superficiali,come se niente a loro può accadere. Lo dico da RLS della pubblica amministrazione e specialmente di un settore ad alto rischio,come quello del verde pubblico,con potatura aerea con piattaforme mobili.Anche la formazione,controlli continui,non si riesce a fargli capire come ad esempio va preparato un luogo di lavoro nelle sedi stradale.
Rispondi Autore: massimo beltrami25/08/2018 (17:27:51)
Non ho visto se l'azienda ha impostato un dettagliato sistema procedurale sulle modalità di compiere gli interventi manutentivi nonché sui rischi caratteristici del luogo di lavoro.
Rispondi Autore: cosentino gerlando26/08/2018 (13:51:48)
Certamente l'azienda in dettaglio fornisce mini formazione procedurale per come va istallato un luogo di lavoro nella sede stradale.Il problema è che non li controllano,ed è ancor di più penoso e grave,che quando il medico competente decide di visitare qualche luogo di lavoro,i lavoratori vengono avvertiti e si fanno trovare in ordine.
Al comune di Palermo ,settore verde pubblico,funziona cosi.
Rispondi Autore: Rocco Vitale27/08/2018 (11:49:57)
Ringrazio per le idee ed i suggerimenti ed anche per la correzione di alcuni errori.
Vorrei rispondere a Giovanni su due aspetti riguardo ai controlli. Mi scuso se mi sono espresso male o mi sono fatto fraintendere ma non penso affatto che le associazioni (tra cui AiFOS) debbano fare vigilanza. Anzi penso proprio al contrario ovvero che gli organi di vigilanza devono effettuare seri controlli sugli enti ed associazioni che erogano formazione e verificarne le capacità.
Per quanto riguarda il controllo sociale sono fermamente convinto che non spetta al solo "Stato" ma alle componenti della società presenti (nel nostro caso) in azienda. Un esempio: nelle grandi aziende ben strutturate con DVR, Servizio di Prevenzione e Protezione, RSPP, Addetti, RLS, Medico, Datore di lavoro e Dirigenti, consulenti e con una buona formazione che funziona viene esercitato un controllo sociale migliore che nelle aziende dove il sistema della sicurezza non è strutturato. Altra cosa è invece chiedere con forma che lo Stato aiuti e sviluppi politiche che vadano in questa direzione.
Poi, per Massimo, vorrei fare un esempio di adempimento formale allorquando il semplice possesso di un attestato significa che il soggetto è stato formato. Il controllo e la vigilanza sostanziale vuol dire fare domande ai lavoratori per verificare se hanno svolto il corso e cosa hanno capito. In sintesi verificare la sostanza delle cose e non solo la "forma" della carta.
Rispondi Autore: Diego Barbagallo30/08/2018 (18:41:26)
Condivido a pieno le osservazioni, soprattutto quello che manca nella cultura italiana è lo sfruttare la lesson learn, ossia fare si che la relazione riportante le reali cause profonde (elaborate normalmente con un metodo di RCA) siano pubbliche e soprattutto siano inviate alle aziende che hanno rischi similari per far si che implementino le barriere richieste. Insomma manca un ente che faccia realmente sicurezza di processo come in USA la CSB.

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