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Imparare dagli errori: se la manutenzione è fatta male

Imparare dagli errori: se la manutenzione è fatta male
20/12/2018: Esempi di infortuni correlati ad attività di manutenzione eseguite in modo errato. Il mancato montaggio di un carter e l’assenza di requisiti di sicurezza dopo la manutenzione. La manutenzione come processo e l’importanza di buone prassi.
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Brescia, 20 Dic – La manutenzione è una delle attività lavorative più comuni: interessa tutti i luoghi di lavoro e ha effetti sia sul manutentore che su tutti i lavoratori che possono avere conseguenze da una manutenzione assente, inadeguata o fatta male.

 

Continuiamo dunque con la rubrica “ Imparare dagli errori”, dedicata al racconto e all’analisi degli infortuni professionali, il nostro viaggio attorno al mondo della manutenzione con particolare riferimento alle conseguenze delle carenze manutentive nei luoghi di lavoro.

 

Gli incidenti presentati sono raccolti nell’archivio di INFOR.MO., strumento per l'analisi qualitativa dei casi di infortunio collegato al sistema di sorveglianza degli infortuni mortali e gravi.

 

I casi di infortunio per errori nella manutenzione

Nel primo caso l’infortunio riguarda una addetta al controllo della macchina sacchettatrice, mansione che la lavoratrice riveste da circa tre mesi.

Il giorno dell'infortunio la lavoratrice inizia il turno di lavoro in coppia con una collega, quest'ultima posta al controllo prodotti.

Qualche ora dopo, approfittando del fatto che la macchina funziona bene e non abbisogna di interventi, l’addetta usando il soffio di aria compressa si mette a rimuovere le fustelle, piccoli pezzi di carta derivati dalla lavorazione, fustelle che si sono depositate sul pavimento.

Alcune di queste fustelle cadono sotto al mettifoglio, il nastro che trasporta i fogli di carta dall'alimentatore alla macchina, posto all'altezza di circa 90 cm da terra e mosso da una catena sottostante. Per raggiungere il pavimento sotto al mettifoglio, la lavoratrice si china impugnando il soffio d'aria con la mano sinistra. Durante l'operazione appoggia inavvertitamente la mano destra sulla catena in movimento, andando così a finire tra la catena e l’ingranaggio che l’alimenta, subendo l'amputazione delle dita.

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L'infortunio si è verificato “perché la catena del mettifoglio era accessibile, in quanto sprovvista di carter di protezione. Appare ragionevole supporre che tale mancanza sia dovuta al fatto che il carter, rimosso per qualche manutenzione, non sia mai più stato montato. Che il carter in origine ci fosse è dimostrato dalla presenza delle sedi di montaggio per lo stesso ed inoltre dal fatto che le macchine presenti in azienda, del tutto simili a quella dove si è verificato l’infortunio ed a questa affiancate, sono dotate di schermo di protezione”.

 

Questi, dunque, i fattori causali:

  • “l’operatrice, inavvertitamente, poggia la mano su una catena scoperta in movimento”;
  • “catena della sacchettatrice non adeguatamente protetta”.

 

Nel secondo caso l’infortunio riguarda una operaia addetta al servizio mensa.

L’operaia, nell'intento di porre a lavare alcune stoviglie, prepara il cestello della lavastoviglie e lo carica all'interno della stessa, chiudendo lo sportello. Dopo aver chiuso lo sportello, con il pollice della mano destra aziona l'interruttore per l'avvio del ciclo di lavaggio. Con le restanti dita (III, IV, V mano ds) viene a contatto con l'involucro metallico esterno della lavastoviglie restando colpita da una forte scarica elettrica. Il passaggio della corrente elettrica la fa restare alcuni secondi a contatto con la parte in metallo, procurandogli delle ustioni di III grado al III, IV, V dita mano ds.

 

Si segnala che “tempo prima la lavastoviglie era stata oggetto di un intervento di manutenzione da parte di una ditta appositamente incaricata, tuttavia il pannello frontale esterno che fa da cornice ai tasti non era stato rimesso nella propria sede, forse per permettere alle manopole di girare senza impedimento. Dato il tempo trascorso tra l'intervento di manutenzione e l'infortunio si è evidenziato che, il caporeparto (preposto), non ha segnalato l'anomalia facendo sì che la macchina in questione funzionasse per un periodo di tempo senza i necessari requisiti di sicurezza”.

 

I fattori causali:

  • il preposto “pur essendo a conoscenza dell'anomalia non segnalava lo stato della macchina”;
  • il lavoratore “selezionava il ciclo di lavaggio non curante delle condizioni della macchina lavastoviglie”;
  • “macchina lavastoviglie con elementi sotto tensione poiché l'intervento di manutenzione era stato effettuato in modo errato lasciando la macchina senza il pannello”.

 

Dati e sicurezza nella manutenzione nei luoghi di lavoro

Ci soffermiamo oggi su alcuni dati che servono per inquadrare meglio il fenomeno della manutenzione nei luoghi di lavoro. Dati che abbiamo tratto da un documento del 2010 elaborato dall’Agenzia europea per la sicurezza e la salute sul lavoro (EU-OSHA) per la campagna europea del 2010/2011.

 

Nel documento “ Factsheet 90: Manutenzione e SSL — Un quadro statistico” si sottolinea che per la grande diffusione delle attività di manutenzione è difficile individuare il numero esatto di lavoratori impegnati in queste attività.

Tuttavia secondo alcuni dati forniti da Francia e Spagna “circa il 6% della popolazione attiva svolge compiti di manutenzione” e un’inchiesta condotta nel 2005 in Francia, ha rilevato che la manutenzione “è la funzione più subappaltata dell’industria”. Inoltre, da un’analisi di una base dati francese sugli infortuni sul lavoro “emerge che nel 2002 gli addetti alla manutenzione sono stati le seconde vittime più frequenti di infortuni connessi al subappalto, subito dopo gli operai del settore edilizio”.

 

Riprendiamo poi alcune indicazioni sulle prassi manutentive tratte dalle “lezioni” dell’EU-OSHA relative all’analisi di alcuni incidenti presentati, attraverso alcune schede, durante la campagna europea.

 

L’Agenzia europea indica che i datori di lavoro “devono garantire un'adeguata formazione e competenza degli operai che svolgono le attività di manutenzione. Gli operai non devono andare oltre il loro livello di competenza (vale a dire oltre la loro formazione ed esperienza)”. E devono essere presenti procedure che i lavoratori “possono seguire qualora si trovino in una situazione che oltrepassa le loro competenze”.

 

Inoltre la manutenzione “deve essere considerata come un processo anziché una singola attività”. Un processo che inizi con una fase di pianificazione, in cui viene eseguita una valutazione dei rischi. Si stabilisce poi la portata del lavoro “e vengono individuate le risorse necessarie in termini di strumenti e risorse umane, rischi e precauzioni da adottare. Successivamente l’area di lavoro deve essere resa sicura e mantenuta pulita e priva di pericoli. Devono essere messi a disposizione strumenti adeguati e adottate delle misure per gestire eventuali problemi imprevisti”. Conclusa la manutenzione è necessario controllare il lavoro per assicurarsi, come ricordato anche in altri articoli del nostro giornale, “che l’elemento su cui si è intervenuti sia sicuro per poter essere nuovamente utilizzato, che gli isolamenti siano stati rimossi e che tutti gli strumenti siano stati recuperati e siano stati eliminati i residui”. Infine il processo deve essere “documentato ed è necessaria una comunicazione tra il personale addetto alla manutenzione, quello addetto alla produzione e tutte le altre parti interessate”.  

 

    

Tiziano Menduto

 

 

 

Sito web di INFOR.MO.: nell’articolo abbiamo presentato le schede numero 5945 e 6039 (archivio incidenti 2002/2015).



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