Errori in medicina: come possono essere evitati?

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E’ stato messo on line nelle settimane centrali di agosto lo studio “Risk mamagement in Sanità - Il problema degli errori”, realizzato dalla Commissione sul Rischio Cinico del Ministero della Salute.
La pubblicazione presenta una analisi sul rischio clinico e fornisce una raccolta di riflessioni e raccomandazioni utili agli operatori che lavorano in ambito sanitario.
Il rischio clinico è la probabilità che un paziente subisca un danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante un periodo di degenza, che causa un prolungamento della degenza o un peggioramento delle condizioni di salute o la morte.
Il rischio clinico può essere arginato attraverso iniziative di Risk mamagement; tali attività si sviluppano in più fasi comprendenti: la conoscenza ed analisi dell’errore, individuazione e correzione delle cause dell’errore, monitoraggio delle misure messe in atto per la prevenzione dell’errore.

Il documento è composto da una parte a carattere generale ed una più specifica, dove sono presi in esame alcuni dei numerosi aspetti critici dell’assistenza sanitaria: il rischio clinico da farmaco, gli errori nella medicina di laboratori, la sicurezza nell’uso del sangue, il rischio nelle attività diagnostiche e nelle procedure invasive, le tecnologie per la riduzione del rischio di errori, la comunicazione.

Soffermandoci su questo ultimo punto, la pubblicazione evidenzia come la cattiva comunicazione tra gli operatori può essere causa di errori, perché l’informazione non viene passata e/o non è disponibile, con conseguenze importanti per i pazienti, che possono andare dalla somministrazione della terapia o di trattamenti scorretti, a ritardi, errori o omissioni nei trattamenti.
Una cattiva comunicazione può verificarsi per cause diverse: cattiva organizzazione, mancanza di sistemi e flussi che garantiscano un buon passaggio di informazioni, mancanza di strumenti di comunicazione, cattivo clima di lavoro, personale non preparato o non abituato a lavorare in equipe, carichi di lavoro eccessivi.

Lo studio.