Imparare dagli errori: gli infortuni professionali e gli errori dei lavoratori

Imparare dagli errori: gli infortuni professionali e gli errori dei lavoratori

Esempi di infortuni dipendenti anche da errori dei lavoratori. Focus sugli errori nella conduzione di una pala gommata, nei lavori in quota e nell’attrezzaggio di una macchina. Le dinamiche degli incidenti e le indicazioni su come affrontare gli errori.

Brescia, 26 Feb – Concludiamo, con questa puntata della rubrica “ Imparare dagli errori”, dedicata al racconto degli infortuni professionali, un breve viaggio che il nostro giornale ha intrapreso, in questi mesi, attraverso gli errori umani presenti nelle dinamiche degli incidenti sul lavoro. Errori che, come abbiamo visto, spesso sono l’ultimo anello di una catena di problemi più ampia.

Infatti, spesso l’errore – come ricordato nell’articolo dell’Ing. Carmelo Catanoso “ L’errore umano e la sicurezza sul lavoro” - non è altro che “una situazione in cui un lavoratore (o un gruppo di persone) non è riuscito a trasferire le proprie competenze nell’operatività del lavoro di cui era incaricato a causa di problemi legati a scelte progettuali, all’organizzazione aziendale, al contenuto del bagaglio formativo posseduto, ecc”. Ed è compito di chi pianifica e attua le strategie di tutela dagli infortuni e malattie professionali, cercare di “prevenire tutte quelle situazioni che possono favorire o aumentare la possibilità degli errori da parte dei lavoratori”.

Ne parliamo anche oggi partendo da alcuni casi, molto diversi tra loro, tratti dalle schede di INFOR.MO., strumento per l'analisi qualitativa dei casi di infortunio collegato al sistema di sorveglianza degli infortuni mortali e gravi.

Questi gli argomenti affrontati nell’articolo:

• Esempi di infortuni professionali e di errori dei lavoratori
• Cosa fare di fronte ad errori e deviazioni

Pubblicità

RLS - RLS Aggiornamento 8 ore - Edizione VIII Corso online di aggiornamento annuale per il Rappresentante dei Lavoratori sulla Sicurezza

Esempi di infortuni professionali e di errori dei lavoratori

Nel primo caso che presentiamo, l’incidente è avvenuto per un errore di manovra alla guida di una pala gommata.

Un lavoratore si trova alla guida di una pala gommata per movimento terra e sta percorrendo una rampa del cantiere in cui opera. Ad un certo punto il mezzo esce dalla carreggiata e si capovolge sul fianco destro, facendo una rotazione di 270° lungo la scarpata adiacente alla rampa.

Nella rotazione del mezzo, il lavoratore che non ha allacciato la cintura di sicurezza e ha lo sportello della cabina aperto, viene sbalzato dal posto di guida all’esterno del mezzo e rimane schiacciato sotto al mezzo stesso, riportando lo schiacciamento all’addome e del torace, lesioni che provocavano il suo decesso.

I fattori causali segnalati nella scheda:

• l'infortunato “lasciava lo sportello della cabina aperto durante la marcia”;
• l'infortunato “non usa le cinture di sicurezza in dotazione del mezzo”;
• “errore nella guida con uscita dalla careggiata della pala gommata”.

Il secondo caso riguarda una caduta dall’alto in una lavorazione su funi.

La scheda che presenta l’infortunio indica che il lavoro “procedeva da circa tre ore durante le quali uno dei tre, il capo squadra, era salito in quota fino ad un’altezza dalla strada di circa 20 metri dove aveva ancorato un capo di una fune lunga circa 35 metri ad un albero mediante un nodo ‘barcaiolo’ mentre l’altro capo della lunga fune l’ha collegato ad un altro punto in modo da realizzare una doppia fune calata lungo il versante la cui ‘curva’ non arrivava al suolo; in tal modo un tratto di fune veniva utilizzata come fune di ‘servizio’ e l’altro tratto come fune di ‘sicurezza’. Verso metà mattinata era sceso sulla strada sottostante per aiutare i due colleghi a spostare un grosso tronco ed è stato a questo punto che il collega gli dava il cambio nel lavoro in quota”.

Munitosi di imbracatura l’infortunato – continua la scheda - “ha utilizzato il discensore in dotazione e la maniglia di risalita; il lavoratore si portava in quota lungo la fune di servizio già in precedenza utilizzata dal collega portandosi dietro una fune lunga circa 17 metri che avrebbe dovuto servire da nuova fune di sicurezza. Mentre il collega saliva gli altri due si sono impegnati uno a spostare altri arbusti ed alberi caduti al piede della scarpata, l’altro a dissetarsi presso il vicino furgone”. Dopo pochissimi minuti, i due “hanno sentito un rumore e visto il loro collega cadere lungo la parete fino a colpire il fondo della sottostante strada. Le gravi lesioni subite dall’infortunato relative a fratture a sedi multiple hanno condotto al decesso dopo pochissimi minuti”.

Quali manovre abbia condotto il rocciatore in quota “non è dato sapere con certezza; probabilmente giunto in prossimità della zona di lavoro è presumibile che abbia utilizzato la ‘longhe doppia’ (fettucce di sicurezza ancorate all’imbraco e dotate di moschettoni) per ancorarsi in qualche punto della parete (uno dei due moschettoni della longhe infatti è stato rinvenuto sganciato dall’imbracatura del lavoratore dove invece viene posto quando non è in uso). Poi per raggiungere un punto da lui individuato l’infortunato avrebbe prima sganciato la maniglia di risalita dalla fune di servizio agganciandola all’imbraco per poi sganciare il discensore dalla stessa fune ed agganciarlo alla fune in suo possesso (non ancora ancorata e fissata ad alcun punto). È verosimile che a questo punto egli si sia mosso convinto di essere in sicurezza in quanto agganciato alla fune che aveva portato in quota che, però, non era vincolata ed è caduta insieme al lavoratore”.

Rilevato che la caduta “è da attribuire ad un errore del lavoratore pur trattandosi di un operatore formato ed esperto, è stato verificato che i lavori, nonostante si trattasse di operazioni che esponevano i lavoratori a rilevanti rischi di caduta dall’alto, erano progettati in modo superficiale; ad esempio i documenti relativi non tenevano conto del luogo e della tipologie di opere da realizzare che se valutati avrebbero consigliato un accesso alla quota di lavoro non dal basso ma attraverso un percorso più comodo e meno rischioso che consentiva l’accesso alla quota di lavoro. Alla luce della particolare rilevanza data dalla normativa ai rischi che la lavorazione su funi comporta, era lecito aspettarsi la redazione non di un mero testo dimostrativo ma di un documento che analizzasse nel dettaglio la situazione specifica ed individuasse le misure da adottare”.

Al di là delle altre “situazioni” indicate dalla scheda il fattore causale inserito è l’attività dell'infortunato: “il lavoratore spostandosi in quota su funi non si aggancia correttamente e cade”.

Concludiamo con un terzo caso connesso ad un errore di avvio di una macchina.

Durante la fase di attrezzaggio di una macchina spianatrice con impianto fermo, un collega per errore avvia la macchina e schiaccia un lavoratore all'interno della pressa.

Il lavoratore muore per schiacciamento in sedi multiple.

Il fattore causale:

•        Attività di terzi: il collega “avviava per errore la macchina”.

Cosa fare di fronte ad errori e deviazioni

Nelle precedenti puntate della rubrica dedicate agli incidenti in cui sono presenti anche errori dei lavoratori abbiamo presentato alcune riflessioni dell’Ing. Carmelo Catanoso raccolte in vari suoi contributi pubblicati su PuntoSicuro. Abbiamo cercato di comprendere cosa può stare dietro un errore umano nel mondo del lavoro, di conoscere le possibili tipologie di errore e le situazioni che lo favoriscono.

Ora, con riferimento a quanto contenuto nell’articolo “ Sicurezza sul lavoro: cosa facilita l’errore umano” cerchiamo di capire cosa può fare un’organizzazione, un’azienda, di fronte ad un errore.

A parere dell’Ing. Catanoso un’organizzazione “deve stabilire una specifica politica che si occupi degli errori che tenga conto di quanto segue:

• gli errori sono, per definizione, involontari e, in quanto tali, non ha alcun senso sanzionare un errore isolato;
• quando gli errori sono ripetuti e della stessa natura, è fondamentale verificare se questi sono compiuti da più lavoratori che svolgono la stessa mansione;
• se gli errori della stessa natura sono compiuti da più lavoratori che svolgono la stessa mansione, allora si è di fronte ad errori latenti tecnici e/o organizzativi;
• se gli errori ripetuti non sono compiuti da più lavoratori che svolgono la stessa mansione allora si è di fronte ad un problema individuale che va affrontato in modo interdisciplinare al fine di verificare se, ad esempio, si tratta di un problema di competenze e/o sanitario”.

Con questo tipo di politica concretamente messa in atto “il personale accetterà di buon grado quando, di fronte ad errori ripetuti dalla stessa persona nella stessa mansione e senza che vi siano carenze formative o problemi sanitari o altro, l’organizzazione parlerà di negligenza per un operatore che commette gli errori ed agirà di conseguenza”.

In altri articoli, sempre sugli errori, l’ingegnere ha parlato anche di violazioni che, differentemente dall’errore (involontario), sono deviazioni volontarie rispetto una serie di riferimenti. “E che fare di fronte ad una violazione? Sanzionare o no?”

Innanzi tutto, “va chiarito che non tutte le violazioni possono essere trattate allo stesso modo. Infatti, alcune regole hanno un valore assoluto come, ad esempio, l’uso del casco protettivo per i lavori in galleria. Quando questa regola viene mostrata come tale diventa un ‘must’; inoltre, se non ci sono situazioni in cui non risulta necessario infrangere la regola dell’uso del casco in galleria, tutto il personale operante valuterà come corretta una sanzione comminata ad un operatore che non usava il casco. Quando invece in un’organizzazione una regola era sistematicamente infranta fino a ieri senza che nessuno obiettasse alcunché, il volerla far divenire come assolutamente imprescindibile necessiterà di un’attenta strategia organizzativa e comunicativa (informazione, motivazione e tempo di preavviso) prima di passare a sanzionare eventuali trasgressori. Nel caso in cui le regole non vengono rispettate dal gruppo di lavoro perché la loro applicazione concreta risulta complessa e pesante dal punto di vista psicofisico, visti gli altri obblighi derivanti dalla specifica situazione, un’eventuale sanzione ad un lavoratore produrrà una reazione negativa del gruppo più o meno manifesta”. (…)

In conclusione, “una eventuale sanzione per errori ripetuti o per una violazione deve essere l’output di un processo di analisi approfondita che tenga conto sia delle regole formali dell’organizzazione che delle regole informali dei gruppi di lavoro in modo da poter così contribuire realmente alla sicurezza sul lavoro”.

Tornando a parlare di errori umani, e non di violazioni, rimandiamo, infine, ad alcuni articoli del nostro giornale che si soffermano specificatamente sul fattore umano, sullo studio dell’affidabilità umana e sull’analisi dei modelli di comportamento:

• Il fattore umano: come analizzare e prevenire gli errori;
• Imparare dagli errori: conoscerli per evitarli.

Tiziano Menduto

Sito web di INFOR.MO.: nell’articolo abbiamo presentato le schede di Infor.mo. 10145, 14667 e 16077 (archivio incidenti 2002/2023).

Scarica le schede da cui è tratto l'articolo:

Imparare dagli errori – Gli infortuni professionali e gli errori dei lavoratori – schede di Infor.mo. 10145, 14667 e 16077.

Licenza Creative Commons