Imparare dagli errori: gli infortuni che dipendono dagli errori di manovra

Imparare dagli errori: gli infortuni che dipendono dagli errori di manovra

Esempi di infortuni lavorativi dipendenti da errori dei lavoratori. Focus su errori di manovra in attività di rottamazione con autogrù e di scarico di alcune pietre con un trattore. Le dinamiche e le riflessioni sulle cause degli errori.

Brescia, 8 Gen – Come ricorda l’Ing. Carmelo Catanoso, nell’articolo “ L’errore umano e la sicurezza sul lavoro”, per molto tempo gli errori commessi dai lavoratori sono stati spesso la principale spiegazione per gran parte degli infortuni sul lavoro avvenuti in situazioni in cui gli ambienti e le attrezzature di lavoro erano rispondenti alle norme di legge vigenti.

Tuttavia, oggi si è fatto strada un nuovo approccio che vede l’errore “come conseguenza di situazioni contestuali in cui sono stati messi coloro che li hanno commessi”.

Per offrire uno spunto di riflessione sul tema degli errori umani, diamo oggi il via a un breve percorso all’interno della rubrica “Imparare dagli errori”, dedicata al racconto degli infortuni professionali. Segnaleremo alcune dinamiche di incidenti nei quali sono presenti diverse tipologie di errore, commesse sia dalla persona coinvolta nell’infortunio sia da altri lavoratori vicini.

In questo primo articolo ci soffermiamo su alcuni errori di manovra che hanno avuto, come conseguenza, un infortunio grave o mortale.

Come sempre, le dinamiche incidentali che presentiamo sono tratte dalle schede di INFOR.MO., strumento per l'analisi qualitativa dei casi di infortunio collegato al sistema di sorveglianza degli infortuni mortali e gravi.

Questi gli argomenti affrontati nell’articolo:

• Esempi di infortuni lavorativi causati da errori di manovra
• Prime riflessioni sugli errori umani nelle attività lavorative

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Esempi di infortuni lavorativi causati da errori di manovra

Nel primo caso l’incidente avviene in un capannone dove si svolge attività di rottamazione di apparecchiature varie.

In questo capannone è presente un’autogrù munita di braccio idraulico tipo “polipo”, il cui manovratore sta dentro la cabina non facendo nessuna attività lavorativa ma con motore acceso.

Improvvisamente il manovratore alzandosi dalla postazione, tocca per sbaglio la cloche di comando mettendo in funzione il braccio della gru che impatta sull'infortunato (schiacciamento addome) che si trova in quel momento a terra nell'area di manovra mentre sta effettuando una cernita dei rottami.

L'infortunio – come indicato nella scheda anche in relazione ai fattori causali – avviene “a causa di un errore del manovratore che non avrebbe dovuto tenere acceso il motore dell’autogrù, durante l'intervento del lavoratore a terra che doveva effettuare la selezione dei rottami, o perlomeno azionare il dispositivo di sicurezza, presente nell'abitacolo, che escludesse i comandi del braccio del polipo”.

Nel secondo caso l’infortunio avviene durante l’attività di un lavoratore autonomo che deve scaricare alcune pietre all’interno dell’alveo di un torrente.

L’alveo si trova cinque metri più in basso rispetto al piano di campagna e le pietre sono posizionate all’interno di una pala metallica collegata alla parte posteriore di un trattore agricolo gommato di sua proprietà.

Per compiere questa operazione il lavoratore si avvicina con il lato destro del mezzo al ciglio del torrente.

Per un probabile errore di manovra il lavoratore posiziona le ruote nel vuoto determinando così il ribaltamento del mezzo nell’alveo del torrente.

Il corpo del lavoratore rimane schiacciato tra il trattore ed il greto del fiume e a seguito dello schiacciamento del torace il lavoratore muore.

Le indagini hanno rilevato che il trattore agricolo “era privo di protezione contro il ribaltamento ed il sedile era sprovvisto delle cinture di sicurezza”.

Questi sono i fattori causali rilevati nella scheda:

• “il trattore agricolo è privo di protezione del posto di guida contro il ribaltamento (e di cinture di sicurezza)”;
• “l'infortunato commette un errore nella manovra di avvicinamento al torrente”.

Prime riflessioni sugli errori umani nelle attività lavorative

Proprio per dare spazio ad alcune riflessioni su tutte le disfunzioni e non conformità che possono stare dietro gli errori umani in un’attività di lavoro, torniamo a riprendere alcune indicazioni nell’articolo, citato in apertura di articolo, dell’Ing. Catanoso.

Nell’articolo si indica che “l’errore non è altro che una situazione in cui un lavoratore (o un gruppo di persone) non è riuscito a trasferire le proprie competenze nell’operatività del lavoro di cui era incaricato a causa di problemi legati a scelte progettuali, all’organizzazione aziendale, al contenuto del bagaglio formativo posseduto, ecc”. E pertanto l’obiettivo degli addetti ai lavori “dovrebbe essere quello prevenire tutte quelle situazioni che possono favorire o aumentare la possibilità degli errori da parte dei lavoratori”.

L’Ingegnere si sofferma poi sulla confusione che viene fatta tra i termini “errore” e “violazione”.

Si indica che “possiamo definire l’errore come ogni tipo di mal funzionamento, durante l’esecuzione di una serie di azioni, che non permette di ottenere il corretto raggiungimento degli obiettivi fissati. Si tratta, quindi, di una deviazione in rapporto a determinati riferimenti (nel nostro caso, sono principalmente norme e regole per la tutela della salute e sicurezza sul lavoro), anche se il lavoratore non aveva alcuna intenzione di farlo. Ciò significa che quando parliamo di errore parliamo sempre di qualcosa di non volontario”.

Invece, la violazione è una “deviazione volontaria rispetto i citati riferimenti”. E possiamo distinguere le violazioni, “ovviamente escludendo quelle attuate con l’intenzione di nuocere (sabotaggi, ecc.) trattandosi di veri e propri reati penali, in tre tipologie:

• violazioni derivanti dal ‘costo’ psicofisico elevato derivante dal rispetto delle norme e delle regole ma le cui conseguenze sono percepite dal lavoratore a basso o trascurabile impatto e sono anche accettate dal gruppo di lavoro (reparto, squadra, ecc.); ovviamente, il livello di tolleranza di queste violazioni da parte del gruppo è funzione del livello della cultura della sicurezza dell’organizzazione;
• violazioni derivanti dal comportamento del singolo lavoratore e oggetto di disapprovazione degli altri componenti del gruppo di lavoro;
• violazioni derivanti dall’esistenza di norme e regole contraddittorie o la cui contemporanea applicazione non è concretamente attuabile”.

Rimandiamo ad una prossima puntata della rubrica sul tema degli “errori umani” l’approfondimento, sempre attraverso l’ articolo dell’Ing. Catanoso, delle varie tipologie di errore che si possono riscontrare nei luoghi di lavoro.

Segnaliamo, in conclusione, alcuni altri articoli e interviste di PuntoSicuro sul tema:

• La sicurezza sul lavoro e l’errore umano
• Migliorare la percezione del rischio per ridurre gli errori umani
• Il fattore umano: come analizzare e prevenire gli errori

Tiziano Menduto

Sito web di INFOR.MO.: nell’articolo abbiamo presentato le schede di Infor.mo. 10382 e 19591 (archivio incidenti 2002/2022).

Scarica le schede da cui è tratto l'articolo:

Imparare dagli errori – Gli infortuni che dipendono dagli errori di manovra – le schede di Infor.mo. 10382 e 19591.

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