Storie di infortunio: Il tappeto

Storie di infortunio: Il tappeto

La storia di un infortunio accaduto all’interno di un silos: come è avvenuto l’incidente, le cause e come si sarebbe potuto evitare.

Pubblichiamo la storia intitolata "Il tappeto", a cura di Fabrizio Ferrari, Samantha Gatta, Luca Massaro, Laura Benedetti, Maria Grazia Tocchella, ATS Brescia.

La storia è tratta dal repertorio delle "Storie d'infortunio," elaborate dagli operatori dei Servizi PreSAL delle ASL piemontesi, basate sulle indagini sugli incidenti e raccolte sul sito del Centro regionale di Documentazione per la Promozione della Salute della Regione Piemonte (Dors).

Conoscere le dinamiche degli incidenti non è sufficiente per comprendere gli aspetti contestuali, specialmente quelli organizzativi, che spesso contribuiscono alle cause di un evento. Un approccio basato sull'analisi dei casi, trasformando le indagini sugli incidenti in "storie" raccontate dagli operatori che hanno condotto l'indagine, può consentire di comprendere i fattori che hanno portato al verificarsi o al persistere di una situazione di rischio, permettendo così la formulazione e la condivisione di soluzioni preventive.

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Luogo: Lombardia, provincia di Brescia

Comparto produttivo: Alimenti

Esito: Pino è deceduto a seguito di un infortunio

Dove è avvenuto: all’interno di un silos che fa parte di un mangimificio che produce mangimi per terzi e per le proprie esigenze di allevamento avicolo.

Cosa si stava facendo: Pino, l’infortunato doveva pulire il silos poiché, una volta svuotato rimane sul fondo un residuo che, se non accumulato al centro, non viene preso dall’aspo rotativo. Il silos è diviso in due parti da un setto alto due metri. Per effettuare questa operazione munito di scopa e paletta entra nel silos attraverso un portello situato a lato. Entra e inizia a pulire, poi esce e chiede di far partire l’aspo rotativo. Questa operazione si ripete cinque o sei volte. Decide di fare una pausa e verso le otto si prende un caffè con Diop, un collega.

Descrizione dell’infortunio:
Diop, il collega con cui Pino aveva appena preso il caffè, si allontana dal silos per caricare un camion. Dopo qualche minuto, torna a cercare Pino. Non trovandolo si preoccupa e guarda dentro il silos, vede una scarpa e del sangue. Corre a fermare il macchinario.
Il corpo senza vita di Pino viene trovato sulla parte non accessibile attraverso il portello.
Non si sa cosa sia realmente accaduto in quanto non ci sono testimoni diretti.
Si formulano alcune ipotesi:

• l’infortunato si dimentica oppure volontariamente entra nel silos con gli aspi in movimento, fatale può essere stato il passaggio dalla prima zona alla seconda, trovandosi in equilibrio a due metri sul setto, perde l’equilibrio e cade nella seconda porzione dove l’aspo era in movimento
• l’aspo rotativo entra in funzione per attivazione involontaria da parte del collega e l’infortunato viene colpito dall’aspo
• attivazione incontrollata e imprevedibile del comando di avvio aspo per una falla nel circuito di comando.

Come prevenire:
• Era necessaria una valutazione del rischio che contemplasse l’impianto nel suo insieme con particolare attenzione alla fase di manutenzione.
• Si doveva predisporre una procedura di intervento corredata da istruzioni di dettaglio
• Si doveva dotare l’impianto di una serie di sicurezze agli sportelli di accesso alle aree pericolose che bloccassero i movimenti in caso di apertura e facendo in modo che il controllo dei quadri comando fosse sempre nella disponibilità esclusiva del soggetto che stava attuando l’intervento

Leggi la storia completa (pdf)

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