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Imparare dagli errori: gli errori procedurali e la formazione
Con l’idea che gli esempi di incidenti possano essere più immediati ed efficaci nel sensibilizzarci sui rischi nei luoghi di lavoro, proseguiamo con la nostra rubrica “Imparare dagli errori” prendendo spunto da INFOR.MO., uno strumento per l'analisi qualitativa dei casi di infortunio contenuti nell'archivio del sistema di sorveglianza degli infortuni mortali e gravi relativo al triennio 2002-2004.
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Ci occupiamo in questo articolo di uno degli elementi causali che è più spesso chiamato in gioco nell’accadimento di incidenti sul lavoro.
Stiamo parlando dell’errore di procedura o della “lavorazione non conforme” da parte dei lavoratori infortunati: errori che rispetto all’incidente sono generalmente considerati fattori determinanti, “cause prossime”.
Tuttavia spesso esistono anche cause remote, magari meno visibili ma ugualmente determinanti, che un’analisi degli incidenti sul lavoro non dovrebbe mai dimenticare di portare alla luce; specialmente se l’analisi vuole avere un ruolo nella scelta di idonee misure per prevenire futuri incidenti.
Per affrontare questo tema presentiamo il caso di un incidente in attività di zincatura di particolari metallici.
La lavorazione consiste nell’agganciare i pezzi ad appositi telai per l’immersione nel bagno di zincatura. Successivamente i telai vengono scaricati ed inseriti in una struttura portatelai che ne permette il trasporto ad inizio linea per la ripresa del ciclo di lavoro.
Veniamo alla dinamica dell’incidente.
“Al termine della linea di zincatura l’infortunato, insieme ad un collega, stava inserendo i telai (scarichi)” nella struttura ‘portatelai’ allo scopo di “trasportarli ad inizio linea per la ripresa del ciclo lavorativo”.
Il collega dell’infortunato, che sostituiva l’operatore addetto al carro ponte, “agganciava due telai al carro ponte in modo non conforme alle procedure dettate dall’azienda ovvero passava due funi metalliche sotto le estremità dei telai e agganciava le quattro asole delle funi ad altrettanti ‘ganci’ di un bilancino, a sua volta agganciato a due ‘bozzelli’ del carro ponte”.
Ricordiamo che la procedura corretta “prevedeva, invece, di assicurare un solo telaio al bilancino mediante i quattro elementi metallici (ganci) che vanno ad inserirsi in altrettanti perni del telaio”.
A quel punto, durante l’inserimento dei telai, “il telaio inferiore andava a poggiare su una forcella del ‘portatelai’ e la fune corrispondente, non essendo più in tiro, si svincolava dai ganci del bilancino permettendo il ribaltamento dei due telai che colpivano l’infortunato ad entrambe le gambe procurandogli fratture multiple”.
Nel momento del ribaltamento l’infortunato stava ‘guidando’ con le mani i telai per facilitarne l’inserimento.
I fattori determinanti dell’incidente sono chiari.
Sicuramente una procedura errata per l’inserimento dei telai, con un non conforme aggancio dei due telai al carro ponte mediante funi metalliche; tra l’altro utilizzando i ‘ganci’ del bilancino che “non sono adeguati a trattenere le funi metalliche, né a trattenere il telaio, a causa della loro conformazione (ganci aperti) comportando conseguentemente un rischio di sganciamento accidentale”.
Se poi ci interroghiamo più accuratamente sul perché di questi errori, possiamo notare (e la scheda di INFOR.MO. li segnala) altre cause remote ma non meno determinanti.
Intanto il collega dell’infortunato, lavoratore interinale di nazionalità somala e con difficoltà di comprensione dell’italiano, non era stato “adeguatamente formato per svolgere quell’operazione”.
Non solo: anche l’infortunato non era stato formato a svolgere queste operazioni. Normalmente era addetto ad altra mansione relativa ad attività di pulizie.
I doveri del datore di lavoro, riguardo alla formazione nell’uso di attrezzature di lavoro, nel Decreto legislativo 81/2009 sono chiari:
Articolo 73 - Informazione, formazione e addestramento 1. Nell’ambito degli obblighi di cui agli articoli 36 e 37 il datore di lavoro provvede, affinché per ogni attrezzatura di lavoro messa a disposizione, i lavoratori incaricati dell’uso dispongano di ogni necessaria informazione e istruzione e ricevano una formazione e un addestramento adeguati, in rapporto alla sicurezza relativamente: a) alle condizioni di impiego delle attrezzature; b) alle situazioni anormali prevedibili. 2. Il datore di lavoro provvede altresì a informare i lavoratori sui rischi cui sono esposti durante l’uso delle attrezzature di lavoro, sulle attrezzature di lavoro presenti nell’ambiente immediatamente circostante, anche se da essi non usate direttamente, nonché sui cambiamenti di tali attrezzature. 3. Le informazioni e le istruzioni d’uso devono risultare comprensibili ai lavoratori interessati. 4. Il datore di lavoro provvede affinché i lavoratori incaricati dell’uso delle attrezzature che richiedono conoscenze e responsabilità particolari di cui all’articolo 71, comma 7, ricevano una formazione, informazione ed addestramento adeguati e specifici, tali da consentire l’utilizzo, anche in relazione ai rischi che possano essere causati ad altre persone. (…) |
È insomma necessario essere chiari riguardo a quelli che vengono chiamati errori procedurali: non sempre sono errori dovuti a semplice distrazione o a negligenza del lavoratore.
Se è vero che la maggior parte degli infortuni mortali avviene per cause dovute ad errati comportamenti e solo una minoranza, pur consistente, è imputabile a carenze tecnologiche, dobbiamo ricordarci che “gli errati comportamentisi contrastano con una vera e seria formazione delle persone all’uso delle macchine, delle attrezzature ed ai dispositivi di protezione”.
Per consultare direttamente la presentazione degli infortuni di cui ci siamo occupati, collegarsi a questa pagina del sito web di INFOR.MO. e successivamente visualizzare la scheda numero 979.
Tiziano Menduto
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