Gestione dei near miss: classificazione, segnalazioni e piano d’azione

Gestione dei near miss: classificazione, segnalazioni e piano d’azione

Un documento sui modelli di gestione dei near miss riporta gli aspetti pratici di una specifica procedura di gestione dei near miss. Focus su definizioni, classificazione, segnalazioni, iter procedurale, ricerca delle cause e piano di azione.

Roma, 4 Ago – In ottica di miglioramento continuo la gestione dei near miss ha assunto nel tempo un crescente rilievo in Fincantieri: “l’importanza di rilevare, tracciare e gestire le problematiche evidenziate dai near miss, al pari di quelle poste in luce da altri eventi con ricadute maggiormente significative ai danni di lavoratori e/o impianti, costituisce elemento di rilievo ai fini di migliorare il livello di sicurezza sui luoghi di lavoro e di consolidare una sempre maggiore sensibilità di tutti i soggetti coinvolti attraverso il capillare coinvolgimento della struttura organizzativa dei siti aziendali e dei fornitori dell’indotto presenti nel processo produttivo”.

A raccontarlo è un recente documento, frutto del Protocollo d’Intesa tra l’Inail e Fincantieri,  elaborato dall’azione congiunta di Inail (Contarp e Dipartimenti DIT e DIMEILA) e Gruppo Fincantieri.

Il documento, dal titolo “ Modelli di gestione dei near miss (MGNM): la diffusione della cultura della sicurezza nell’azione congiunta Inail-Fincantieri”, descrive un percorso di approfondimento di un modello di gestione dei near miss (MGNM) con l’obiettivo di esplorarne le opportunità, le criticità applicative e verificarne le aree di possibile miglioramento in termini di efficacia preventiva.

In questo articolo affrontiamo alcuni esempi di procedura di gestione dei near miss con particolare riferimento ai seguenti argomenti:

• Una procedura per i near miss: definizione e classificazione
• Una procedura per i near miss: le segnalazioni e l’iter
• Una procedura per i near miss: cause, concause e action plan

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Una procedura per i near miss: definizione e classificazione

Il documento indica che da diversi anni in Fincantieri è stata adottata una procedura (041-116 Gestione dei near miss) per la definizione delle modalità di gestione dei casi di near miss.

Questa procedura stabilisce “come analizzare un near miss al fine di identificarne le cause, individuare le azioni correttive/preventive da attuare affinché l’evento non possa ripetersi, oltre a definire le modalità di registrazione, condivisione e comunicazione di tali eventi. La gestione documentale ed operativa prevista dalla Procedura è coerente ed integrata con quanto contemplato dal Sistema di Gestione della Salute e Sicurezza sul Lavoro implementato e presente nei singoli siti ai sensi della norma ISO UNI 45001”.

E i near miss presi in esame nell’ambito del gruppo di lavoro “fanno emergere in modo chiaro che gli eventi interessano indifferentemente tutti i soggetti partecipi del processo produttivo e quindi assumono rilievo aziendale sia quando coinvolgono personale dipendente e/o strutture interne, sia quando riguardano fornitori esterni a diverso titolo presenti all’interno dei cantieri”.

Riguardo a questa procedura aziendale “Gestione dei near miss”, che stabilisce in modo chiaro ruoli e responsabilità nella gestione degli eventi occorsi sui luoghi di lavoro che assumono rilevanza di near miss, riprendiamo alcune indicazioni su definizione e classificazione di questi particolari eventi.

Per near miss si intende “un accadimento pericoloso che non ha determinato conseguenze quali infortuni o malattie o decessi, ma che avrebbe avuto il potenziale per farlo”.

A titolo esemplificativo – continua il documento - si è “in presenza di un near miss ogni qualvolta che:

• un evento o un’anomalia avrebbe potuto potenzialmente causare:

• • un infortunio a persone
  • una situazione di emergenza

• un danno o un infortunio è stato evitato ma l’anomalia era comunque presente”.

E sono “considerati near miss, a titolo di esempio:

• danneggiamenti ai beni della Società, dovuti a fattori esterni che possono avere potenziali risvolti sulla integrità fisica delle persone o degli impianti
• situazioni in cui:

• • i dispositivi di sicurezza vengono trovati in condizioni di non funzionamento o messi in condizione di non funzionare;
  • un impianto / apparecchiatura nuova o modificata viene avviata senza la consegna ufficiale della stessa”.

Nel documento è presenta una tabella, che riprendiamo integralmente, con la classe di gravità dei near miss:

Rimandiamo poi ad un’altra tabella, presente nel documento, che, in relazione alla procedura, chiarisce quale sia la tipologia di evento rilevante, distinguendo, fra i diversi accadimenti, quelli che caratterizzano la fattispecie dei near miss e che delimitano il contesto di riferimento.

Una procedura per i near miss: le segnalazioni e l’iter

Riguardo alla procedura Fincantieri “Gestione dei near miss”, con particolare riferimento ai near miss riscontrati all’interno del sito, si indica che le segnalazioni di incidenti sul lavoro che non generano infortuni o danni di sorta, “quando provenienti dal personale diretto dipendente dell’Unità Produttiva, di massima sono segnalate dai singoli lavoratori al proprio responsabile gerarchico (supervisore / preposto). Nel caso di segnalazioni provenienti da parte del personale appartenente a ditte fornitrici, il lavoratore deve darne immediata evidenza al responsabile Fincantieri cui competono mansioni di interfaccia e coordinamento operativo sull’attività della Ditta, nonché al proprio diretto responsabile (Capo Squadra o Capo Cantiere), fornendo tutti i necessari ragguagli che consentano la corretta identificazione del caso”.

Una volta che sia ricevuta la segnalazione, il Responsabile dell’area interessata “analizza l’evento e ove ne rilevi le condizioni procede ad attivare il near miss, avvalendosi del supporto del proprio Capo Officina (responsabile dell’ente) e del Servizio di Prevenzione e Protezione. Il processo di gestione del near miss prevede a questo punto ogni necessario approfondimento e l’acquisizione di ogni elemento utile per accertare la dinamica dell’evento, oltre a tutte le informazioni utili a dettagliare il contesto in cui lo stesso si è verificato”.

Questa attività è supportata dalla “compilazione di uno specifico modello denominato “Segnalazione di near miss” con il quale vengono “individuati gli aspetti di maggior rilievo sui quali incentrare il focus dell’indagine. Tale modello costituisce quindi lo strumento di raccolta dati, analisi dell’evento e suggerimento delle azioni correttive / preventive atte ad evitare il ripetersi di situazioni analoghe”.

In particolare per determinare la causa cha ha dato origine al near miss, “sono raccolti in primis tutti gli elementi riguardanti l’accaduto attraverso:

• interviste ai lavoratori eventualmente coinvolti e a tutte le persone testimoni dell’accaduto o comunque in grado di fornire informazioni;
• la ricostruzione del contesto nell’ambito del quale si è determinato il near miss con particolare riguardo agli aspetti di carattere logistico (layout, disposizione dei macchinari / apparecchiature, etc.), tecnico (valori di pressione / temperatura di funzionamento dei macchinari, etc.), operativo (lavorazioni presenti e/o concomitanti), oltre ad ogni riferimento a disposizioni e procedure applicabili alla circostanza oggetto di approfondimento”.

Sulla base degli elementi emersi, il Servizio di Prevenzione e Protezione “provvede a classificare il near miss in base alla Classe di gravità” ed “entro 48 ore dall’accadimento dell’evento o dal momento in cui lo stesso è stato oggetto di segnalazione, il modello di Segnalazione di near miss, corredato da ogni utile allegato (fra i quali assumono particolare pregio i rilievi fotografici), debitamente compilato e firmato dal proprio Responsabile gerarchico, viene inviato dal Responsabile dell’area interessata che ne ha ricevuto notizia al Servizio di Prevenzione e Protezione dell’Unità Produttiva che, a sua volta, tramite mail interna provvede successivamente all’inoltro al Datore di Lavoro, a tutti i Responsabili di sito (dirigenti per la sicurezza ex d.lgs. 81/08) e ai Rappresentanti dei Lavoratori per la Sicurezza (RLS)”.

Una procedura per i near miss: cause, concause e action plan

Il documento si sofferma sulla determinazione della causa base e delle concause e sul piano di azione.

Infatti determinata la causa base e le concause del near miss, il “Team di Valutazione” “predispone un Action Plan in cui sono indicate le necessarie azioni correttive e/o preventive da porre in essere, per ognuna delle quali è indicato il responsabile incaricato di dar loro attuazione, nonché la data entro la quale le stesse devono essere portate a completamento. L’Action Plan viene sottoposto all’approvazione del Capo Centro e del RSPP e successivamente condiviso con il Datore di Lavoro dell’Unità Produttiva”.

Si indica che è “responsabilità del Capo Centro e del RSPP monitorare l’attuazione del piano e il mantenimento dei tempi per il raggiungimento della relativa implementazione. Ove ritenuto opportuno e/o necessario, si dà luogo altresì ad un aggiornamento del Documento di Valutazione dei Rischi dell’Unità Produttiva”

Inoltre il sito produttivo, al manifestarsi di “circostanze ripetitive in un arco temporale ravvicinato, oltre che abitualmente in sede di Riesame annuale del Sistema di Gestione, valuta e analizza le tipologie di near miss occorsi nel periodo di riferimento, al fine di individuare eventuali dinamiche o cause ricorrenti. In base ai criteri di gravità, ripetitività e permanenza nel tempo definiti all’interno del Sistema di Gestione di sito, può essere formalizzata una Non Conformità” come previsto da specifiche procedure aziendali.

Rimandiamo, infine, alla lettura integrale del documento in relazione alle azioni di condivisione dei near miss, nella procedura Fincantieri, e alle metodologie e strumenti proposti da Inail con particolare riferimento a:

• modello Infor.Mo per la ricostruzione delle dinamiche e l’individuazione dei fattori di rischio
• modello bow-tie per l’analisi dei near miss.

RTM

Scarica il documento da cui è tratto l'articolo:

Consulenza Tecnica Accertamento Rischi e Prevenzione Inail, Dipartimento Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed Ambientale Inail, Dipartimento Innovazioni Tecnologiche e sicurezza degli impianti, prodotti e insediamenti antropici  Inail, Fincantieri, “ Modelli di gestione dei near miss (MGNM): la diffusione della cultura della sicurezza nell’azione congiunta Inail-Fincantieri”, documento a cura di Patrizia Agnello, Silvia Maria Ansaldi e Carla Simeoni (Inail, DIT), Pierpaolo Bisso, Stefano Borgagni, Davide Franceschi, Massimiliano Giuffrida e Francesco Saverio Zanoni (Fincantieri), Diego De Merich, Armando Guglielmi e Mauro Pellicci (Inail, Dimeila) e Ruggero Maialetti (Inail, Contarp), edizione 2022 (formato PDF, 2.72 MB).

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