L’importanza di un sistema efficace di gestione aziendale dei near miss

L’importanza di un sistema efficace di gestione aziendale dei near miss

Perché è così importante rilevare e conoscere i near-miss nelle aziende? Come progettare un efficace sistema di gestione per la raccolta ed analisi dei near-miss? Ne parliamo con la professoressa Maria Grazia Gnoni dell’Università del Salento. 

Rimini, 19 Apr – Le segnalazioni dei near-miss, dei mancati infortuni e mancati incidenti, rappresentano una importante fonte di informazioni sulla sicurezza dei luoghi di lavoro. Questi eventi rappresentano utili segnali che possono evidenziare criticità e carenze nell’organizzazione aziendale e possono favorire strategie di prevenzione più efficaci.

Il nostro giornale si è soffermato più volte sul tema dei near miss, non solo ospitando vari articoli di approfondimento, ma anche organizzando nel 2015 un convegno, in collaborazione con l’associazione AiFOS, dal titolo “ Gli incidenti mancati e la consapevolezza del lavoratore”.

Perché è così importante rilevare e conoscere i near-miss nelle aziende? Esistono obblighi normativi? E come progettare un efficace sistema di gestione per la raccolta, ed analisi dei near-miss?

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La progettazione di un sistema di gestione dei near-miss

Per tornare ad affrontare questo importante tema, abbiamo intervistato Maria Grazia Gnoni, Professore associato di “Sicurezza ed Ambiente” presso il Dipartimento di Ingegneria dell’Innovazione, Università del Salento.  

L’abbiamo intervistata durante la prima edizione del “Richmond HSE Forum” (8/9 marzo 2018, Rimini) dove Maria Grazia Gnoni ha tenuto un incontro dal titolo “Progettare un sistema efficace e snello di gestione dei near-miss”. Un incontro che voleva fornire idonei strumenti operativi per progettare un sistema di gestione snello e ben strutturato per la raccolta, ed analisi degli eventi precursori consentendo così di ottimizzare le risorse coinvolte nel processo, e nello stesso tempo, massimizzare l’efficacia del sistema di gestione dei near-miss.

L’intervista si è tenuta l’9 marzo e ha affrontato vari temi: dalla definizione dei near-miss agli obblighi delle aziende in presenza di sistemi di gestione, dai sistemi di registrazione dei near miss alla loro importanza per la valutazione dei rischi.

L’intervista a Maria Grazia Gnoni

Come sempre diamo la possibilità ai nostri lettori di seguire integralmente la video intervista e/o di leggerne una parziale trascrizione.

Più volte sul nostro giornale abbiamo ricordato come, secondo alcuni studi, per ogni incidente grave nei luoghi di lavoro ci sono circa 30 incidenti meno gravi e 300 incidenti che non hanno provocato danni alle persone. E nelle aziende sono molti anche gli incidenti mancati. Cominciamo a dare una definizione di near-miss…

Maria Grazia Gnoni: “Negli interventi che ho fatto al Forum di Rimini la prima cosa che ho detto è che non esiste una definizione. E questo può essere un problema. In realtà non esiste una definizione valida per tutti, per tutte le tipologie di processi produttivi.

Possiamo dire che però una definizione univoca potrebbe essere che i near-miss sono degli indicatori di esposizione al rischio. Li possiamo considerare anche come indicatori di incidente, considerando un incidente come un mancato incidente quindi con nessuna gravità, oppure degli indicatori che ci permettono di prevenire questo incidente perché non è successo niente, quindi con una non presenza della gravità, che ci permette di analizzarli senza però avere le conseguenze sulle persone o eventualmente sulla produttività o sull'ambiente circostante allo stabilimento produttivo, all'impianto industriale. Quindi una definizione di questo tipo potrebbe andare bene.

Se vogliamo scendere un po' più nel dettaglio, un'altra definizione che a me piace usare e che viene anche ripresa da studi americani è quella di considerare i near-miss come dei patogeni o dei precursori, cioè degli eventi sentinella che in qualche modo rappresentano delle non conformità rispetto ad una condizione normale progettata di funzionamento di una organizzazione. E quindi vanno analizzati. Questa forse può essere una definizione utilizzata da tutti quanti senza grossi problemi”.

Cerchiamo al di là della definizione di comprendere perché è importante conoscere nelle aziende i near-miss. Qual è l'elemento che li rende importanti precursori di cui tener conto?

Maria Grazia Gnoni: “Sempre lo studio a cui lei faceva riferimento [nella prima domanda] ha anche evidenziato un altro concetto. (…) E cioè che, fondamentalmente, i near-miss, quasi incidente o quasi infortuni, e gli infortuni e gli incidenti, hanno in comune le stesse cause. (…)

Il vantaggio di trattare i near-miss rispetto agli infortuni quindi è che, avendo le stesse cause, fondamentalmente noi possiamo prevenire il verificarsi di un infortunio perché andiamo ad eliminarle in prevenzione.

Diciamo che possiamo utilizzare una metafora medica. Quando andiamo a fare le analisi, ci sono quelli che i medici chiamano patogeni, indicatori di un precursore di segnali deboli (…). Quindi questi near-miss dovrebbero essere trattati nello stesso modo nelle aziende, perché danno indicazioni all'organizzazione che fondamentalmente qualcosa non sta andando bene.

Se riusciamo a prevenire le cause e le motivazioni che hanno determinato il verificarsi di questi eventi, stiamo allontanando sempre di più il nostro incidente.

Questa, secondo me, è la motivazione più forte”.

Il convegno che abbiamo organizzato nel 2015 affrontava anche il tema delicato del rapporto tra obbligo e/o convenienza nella rilevazione dei near-miss. Lei cosa ne pensa?

Maria Grazia Gnoni: “Non sono un avvocato, quindi ragiono come un ingegnere che lavora nell'ambito della sicurezza. (…) Giusto per riportarle un esempio, in un convegno, a cui ho partecipato di recente, c'è stato un feedback di una persona della platea che ha detto: “Secondo me invece questi sono un obbligo, ma non del datore di lavoro, del lavoratore”. Perché fra gli obblighi del lavoratore c'è anche la segnalazione delle condizioni o di eventuali comportamenti sicuri che possono in qualche modo interferire con la sua mansione o con la sua attività lavorativa. Questo potrebbe essere un altro punto di vista. Quindi obblighi più che altro dei lavoratori… Dal mio punto di vista specifico posso dire che, secondo me, non sono obbligatori, ma sono ovviamente una possibilità che può aggiungere valore…”.

E cosa cambia se abbiamo un sistema di gestione?

Maria Grazia Gnoni: “Nel caso di sistema di gestione, supponendo di avere uno standard 18001, invece sono obbligatori. (…) Ci sono poi altre aziende, ad esempio nell'ambito della direttiva Seveso - incidenti rilevanti, in cui lo standard di sistema di gestione è obbligatorio. E infatti anche loro vanno a monitorare obbligatoriamente i near-miss (…)”.

Veniamo al tema centrale del suo incontro. Come progettare un sistema efficace e snello di gestione dei near-miss?

Maria Grazia Gnoni: “Dopo diversi anni di ricerca su questo argomento, siamo arrivati a definire fondamentalmente una metodologia che abbiamo approcciato con l’ottica del Lean Management, quindi della fabbrica snella, produzione snella. La logica è quella di andare a definire dei sistemi con degli indicatori, quindi di performance, che ci vanno a valutare sia l'efficacia della gestione dei near-miss - andando a clusterizzare, a classificare in modo efficace i vari eventi in base ai determinanti, quindi alle cause che hanno determinato quell'evento – in modo tale da ottenere dei feedback sull'efficacia stessa del sistema.

Ad esempio se io in un reparto ho poche segnalazioni e invece il numero degli infortuni è molto alto, in questo caso la piramide di Heinrich, (…) dal punto di vista logico ci dice che noi dobbiamo avere il contrario, cioè noi dobbiamo avere più segnalazioni rispetto agli infortuni, indipendentemente dal valore numerico. Questo è un indice di prestazione.

Se nel nostro caso avviene il contrario, possiamo già utilizzarlo come indicatore di performance. Poi ci sono altri indicatori che possono essere elaborati in modo semplice e con l'ottica del miglioramento continuo: quindi andare a definire delle prestazioni, un target e andare a controllare se questo target è stato ottenuto oppure siamo ancora sotto nel recepimento del target”.

(…)

In conclusione, vediamo di comprendere se, al di là dell’obbligatorietà, sia opportuno che le aziende, nel momento di valutare i rischi, tengano conto anche dei near-miss…

Maria Grazia Gnoni: “Secondo me chi attua il processo completo, quindi anche l'analisi dei near-miss, ha a disposizione, con un basso costo di implementazione, delle informazioni che poi non devono rimanere lì ferme, ma devono alimentare - proprio come si alimenta un organismo umano, l'organizzazione è equivalente ad un organismo umano - quello che in realtà molto spesso invece è soltanto un foglio di carta cioè il DVR, il documento di valutazione dei rischi.

Da diverso tempo stiamo cercando di condividere con diverse aziende questo approccio, legato alla retroazione, che in modo molto semplice (…) possa dare un feedback per aggiornare il documento di valutazione dei rischi. E rendere questo documento che, da alcuni è percepito come un documento abbastanza statico, qualcosa di vivo e dinamico, molto più vicino alla realtà del sistema produttivo rispetto a quello che è stato fatto nella fase di progettazione di tutte le misure di sicurezza.  Questo secondo me è il valore aggiunto che possono dare i near-miss”.

Articolo e intervista a cura di Tiziano Menduto

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