Rischio rumore e sorveglianza sanitaria: anamnesi, malattie e simulazioni

Pozzuoli, 20 Nov – Sappiamo che l’esposizione prolungata nel tempo a livelli significativi di rumore in ambiente di lavoro può provocare effetti negativi sulla salute, tra i quali il più conosciuto è la diminuzione permanente della capacità uditiva o ipoacusia da rumore, una delle malattie professionali più diffuse nel mondo del lavoro. 

Per favorire un’adeguata sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti al rischio rumore, per conoscere alcune malattie dell’orecchio e raccogliere indicazioni sull’anamnesi e sugli esami possibili, possiamo soffermarci su un intervento al corso di aggiornamento ECM “Il rumore negli ambienti di lavoro” (Pozzuoli, 14 giugno 2018) organizzato dall’Associazione Medici Competenti Campani (AS.ME.CO.) e l’Associazione TESEO.

L’anamnesi nel rischio rumore

In “Anamnesi – esame obiettivo – diagnosi differenziale – corretta esecuzione di un’audiometria”, a cura del Dott. Salvatore Licciardi (O.R.L., Audiologo e Foniatra ASL Benevento FCA G. Vico Plant) si forniscono, infatti, alcune utili indicazioni.

Si sottolinea, ad esempio, che nella sorveglianza sanitaria e in relazione al rischio rumore è importante fare una “accurata anamnesi”.

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Sono presentati alcuni suggerimenti per l’anamnesi extralavorativa (riferita al rischio rumore):

• “frequenta discoteche e/o ascolta spesso musica ad alto volume e o con cuffie;
• pratica immersioni marine a profondità superiori ai 5 m;
• usa o ha usato armi da fuoco? (poligono, servizio Militare, cacciatore);
• utilizza mezzi agricoli (es. trattore) / moto da cross o rumorosa;
• denuncia ASL/INAIL”. 

Riporta poi altre indicazioni relative all’anamnesi otologica, ai farmaci ototossici e alle domande sulla sintomatologia e sul luogo di lavoro.

Il documento si sofferma anche, con immagini e specifiche indicazioni per i medici, sulla otoscopia, l’esame dell’orecchio “mediante uno strumento ottico specifico chiamato otoscopio”.

Danni e malattie dell’apparato uditivo

Dopo aver parlato dell’anatomia dell’ apparato uditivo, il relatore presenta molte informazioni sulle malattie dell’orecchio. Ad esempio dal tappo di cerume (“non si tratta di una vera e propria malattia, ma può dare sintomi fastidiosi: ipoacusia di trasmissione, acufeni, vertigini”) alla flogosi (“favorita da traumatismi, dermatosi e stati distrofici della cute, contatto con liquidi non sterili”), dalle neoplasie (con riferimento a esostosi, osteoma e carcinoma) all’otosclerosi (“comporta principalmente un deficit uditivo di tipo progressivo, che può essere associato o meno ad acufeni e disturbi dell’equilibrio”), dal neurinoma dell’acustico (un tumore benigno che “può interessare i nervi cranici vicini o il tronco cerebrale e causare gravi disturbi”) alla Malattia di Menière (“condizione di aumento della pressione idraulica all'interno del sistema endolinfatico dell'orecchio”, in grado di provocare vari sintomi).

La relazione riporta poi molte indicazioni specifiche sul danno uditivo da rumore:

• “all'inizio sono interessate le frequenze 3-4-6 kHz , quindi il danno si estende a 2, 1 kHz e 500 Hz , con tendenza alla risalita sugli 8 kHz;
• tracciato audiometrico molto caratteristico: deficit di tipo percettivo massimo sulle frequenze 4-6 kHz bilaterale e simmetrico (salvo rare eccezioni ammessa una asimmetria massima di 15 dB);
• è non evolutivo, una volta cessata l' esposizione al rumore”;
• recruitment (particolare distorsione della sensazione sonora, ndr) “quasi sempre presente, raramente assente nelle forme di vecchia data nelle quali al danno cocleare si aggiunge anche quello retrocleare;
• il danno provocato da una stimolazione sonora intensa e prolungata si manifesta prevalentemente a carico delle strutture nervose dell'organo del Corti;
• la gravità del danno è proporzionale alla quantità d'energia sonora somministrata usando un rumore continuo di livello costante, mentre le lesioni appaiono mediamente più marcate per rumori di tipo impulsivo;
• le prime strutture ad essere danneggiate sono le cellule ciliate esterne: si osserva a questo livello frammentazione e scomparsa delle cilia, rottura della membrana cellulare e sostituzione con cellule di sostegno;
• Le cellule ciliate interne invece rimangono normali molto più a lungo: la loro lesione più precoce è rappresentata dalla fusione delle cilia in un'unica lamella”.

Audiometria, simulazioni e dissimulazioni

La relazione, che vi invitiamo a leggere integralmente e che riporta molti particolari sui temi indicati, si sofferma poi su altri strumenti della sorveglianza sanitaria.

Si parla, ad esempio, dell’esame audiometrico tonale (audiometria tonale liminare) che “consta di una soglia uditiva (il livello minimo di percezione uditiva) per via aerea ed una soglia per via ossea”. In particolare:

• “la soglia tonale per via aerea è determinata applicando al paziente, in un ambiente silente (cabina audiometrica insonorizzata), apposite cuffie attraverso le quali vengono inviati dei suoni (toni puri) pulsanti (non continui) all’orecchio da esaminare;
• Sono testate normalmente le frequenze comprese tra i 125 e gli 8000 Hz e si valuta l’intensità compresa tra un campo minimo di -10 a un campo massimo di + 120 dBHL;
• Le risposte del paziente possono essere fornite con la pressione di un pulsante o mediante la mano corrispondente al lato dove si percepisce il suono (per evidenziare eventuali ‘lateralizzazioni’)”. 

La relazione parla poi di mascheramento (“per ovviare alla possibilità che i suoni inviati a un orecchio possano in realtà essere percepiti dal controlaterale, quando esiste una differenza tra i due lati, si utilizza una procedura chiamata mascheramento”) e della determinazione della soglia per via ossea (è eseguita “ponendo sulla regione retroauricolare un vibratore che ha la possibilità di vibrare, e quindi emettere suoni, alle frequenze e alle intensità desiderate. In questo modo il suono si diffonde attraverso l’osso temporale direttamente all’orecchio interno bypassando tutto il sistema timpano-ossiculare”).

Il relatore si sofferma anche sulla possibile non corretta collaborazione del lavoratore:

• simulazione: “cioè tentativo di dimostrare la presenza di un deficit uditivo in una situazione in realtà normale;
• accentuazione: cioè tentativo di dimostrare la presenza di un deficit uditivo più grave di quello realmente esistente;
• dissimulazione: cioè tentativo di dimostrare una condizione uditiva il più vicino alla normalità in presenza di un deficit uditivo”. 

E riporta varie prove e strumenti che possono mettere in evidenza eventuali simulazioni e dissimulazioni.

Ricordando che il documento si sofferma su vari altri argomenti (impedenzometria, timpanometria, reflessometria, riflesso stapediale, potenziali evocati uditivi, A.B.R., otoemissioni acustiche, …) riportiamo i suggerimenti conclusivi dell’autore:

• “dedicare il giusto tempo ad una accurata anamnesi;
• fare sempre precedere l’esame audiometrico dall’esame otoscopico;
• ricercare sempre anche la soglia per via ossea oltre a quella per via aerea, prestando attenzione al mascheramento per evitare ‘curve fantasma’;
• attenzione alla simulazione o accentuazione di ‘sordità’ o, al contrario, alla sua dissimulazione;
• discriminare gli audiogrammi da danno uditivo da rumore da quelli di altre patologie (diagnosi differenziale)”.     

RTM

Scarica il documento da cui è tratto l'articolo:

“ Anamnesi – esame obiettivo – diagnosi differenziale – corretta esecuzione di un’audiometria”, a cura del Dott. Salvatore Licciardi (O.R.L., Audiologo e Foniatra ASL Benevento FCA G. Vico Plant), intervento al corso ECM “Il rumore negli ambienti di lavoro” (formato PDF, 5.30 MB). 

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