Progetto Prassi: come migliorare l’analisi di infortuni e incidenti?

Progetto Prassi: come migliorare l’analisi di infortuni e incidenti?

Per favorire la prevenzione è necessaria un’adeguata analisi degli incidenti, degli infortuni, dei near miss e delle non conformità. Un approfondimento sul modello Sbagliando s’impara tratto dal manuale d’uso del Progetto Prassi.

Mantova, 16 Giu – “Quando leggiamo la notizia di un infortunio sul lavoro o accingiamo ad una sua analisi istituzionale, immediatamente ci domandiamo le ragioni del fallimento dell’azione o del comportamento agito da quel lavoratore che ha determinato il danno biologico, talvolta irreparabile. Ci soffermiamo su quanto è visibile sulla scena dell’infortunio, sperando di individuare le cause che possono, verosimilmente, spiegare la dinamica infortunistica. Poi, guardandoci intorno (e indietro) per ‘aprire gli occhi’ ad una visione più ampia della scena all’interno del quale ha avuto origine l’infortunio, scopriamo che la determinatezza e le cause che stiamo cercando, sono inserite in una situazione lavorativa che ha confini spazio-temporali più indeterminati e suggestivi di quelli che stiamo osservando”.

A ricordare in questi termini (con riferimento anche alle osservazioni di L. Laflamme) l’importanza di tener conto anche dei fattori di rischio remoti nello spazio e nel tempo rispetto all’evento incidentale, è la prefazione del “Manuale d’uso di PRASSI e Documentazione di approfondimento” (3° versione) relativo al Progetto PRASSI (Procedura Aziendale Sbagliando S’Impara) su cui ci siamo soffermati con una intervista a Michele Montresor  pubblicata nell’articolo “ Come favorire la rilevazione e analisi di near miss e infortuni?”.

L’intervista partiva proprio dalla constatazione di quanto sia importante, per migliorare la prevenzione nei luoghi di lavoro, un’adeguata analisi degli incidenti, degli infortuni, dei near miss e delle criticità che vengono a crearsi successivamente ad un incidente. Analisi che è permessa, ad esempio, dal Progetto Prassi e dal software gestionale correlato che, come ricordava Montresor, è a libera disposizione di chiunque, previa registrazione sul sito.

Ci soffermiamo oggi brevemente sul manuale, che “non è solo un manuale d'uso del software ma un compendio per la conduzione dell'inchiesta d'infortunio e incidente”, con riferimento ai seguenti argomenti:

• Le potenzialità del progetto PRASSI e il manuale d’uso
• Sbagliando s’impara: incidenti, infortuni, non conformità e near miss
• Sbagliando s’impara, progetto PRASSI e prevenzione degli infortuni

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Le potenzialità del progetto PRASSI e il manuale d’uso

Come ricorda Federico Ricci (Università di Modena e Reggio Emilia), in una delle tante testimonianze presenti nel manuale, con il progetto “PrASSI” si viene incontro “concretamente alle esigenze reali di chiunque desideri disvelare l’inganno di espressioni vuote come ‘errore umano’ e ‘tragica fatalità’. Solo con questa prospettiva risulta infatti possibile andare oltre il mero adempimento dei tanti obblighi, per favorire una piena comprensione dell’importanza sostanziale di adottare prassi sicure”. Infatti “attraverso la registrazione e analisi di non conformità, near miss, incidenti e infortuni si favorisce la scomparsa di quella cultura della colpa che in modo miope nasconde i veri problemi”.

Il manuale che presentiamo, e che è tuttora in fase di rieditazione grafica, aggiornamento ed implementazione di alcune sessioni, permette di apprendere gli schemi dei due modelli che ne rappresentano le “colonne portanti”:

1. Il modello SBAGLIANDO S’IMPARA;
2. Il modello di James Reason sulla TASSONOMIA DEGLI ERRORI UMANI.

Il manuale rappresenta una sorta di “corso base di introduzione al metodo che poi trova, nel software, la sua applicazione pratica” ed è “idealmente suddiviso in tre sessioni strettamente connesse tra loro, due appendici e una serie di allegati a completamento ed integrazione del manuale:

1. Presentazione della struttura dei modelli, della relativa terminologia e dei componenti essenziali;
2. Estratti dalla “Letteratura grigia” che motiva gli assunti dei modelli e ne facilita la comprensione;
3. Numerosi Case History di eventi infortunistici”.

Sbagliando s’impara: incidenti, infortuni, non conformità e near miss

Riprendiamo dal manuale alcune informazioni sul modello “Sbagliando s’impara”.

Si indica che per comprenderlo è necessario partire dalla definizione dei termini “incidente” e “infortunio” e “si anticipa subito che dalla prima verrà fatta discendere la seconda perché l’infortunio viene visto come un caso particolare d’incidente: definite le caratteristiche che permettono di riconoscere un incidente si espliciteranno le ulteriori caratteristiche che consentono di selezionare, all’interno dell’insieme degli incidenti, il sottoinsieme degli infortuni”.

Riprendiamo dal manuale l’immagine relativa alle “Non conformità - Incidenti – infortuni”:

Un discorso a parte meritano poi “le non conformità in quanto tale categoria, dagli sfumati contorni, dovrà essere definita all’interno del DVR, in relazione agli obiettivi definiti dall’Alta Direzione e pertanto (perfettamente) riconoscibili in quanto condivisi dall’intera line aziendale. Anche i near miss (letteralmente: quasi infortunio o mancato incidente) meritano un discorso a parte, dato che rappresentano anch’essi un ambito di complessa definizione e pertanto, eventualmente, riconducibili ad una non conformità”.

Si sottolinea che tutta l’impostazione del modello è pervasa “dall’obiettivo ultimo di prevenire eventi indesiderati simili o anche solo lontanamente riconducibili ai fattori di rischio (F.d.R.) individuabili alla base dell’infortunio in esame. Pertanto il profilo di responsabilità dei soggetti che possono avere, con azioni o omissioni, favorito la comparsa di quei fattori di rischio, appartiene alla sfera delle inchieste d’infortunio in capo agli ispettori del lavoro. Ma non certamente al preventore aziendale che, con questo modello di analisi, ha l’obiettivo di aggiornare la valutazione dei rischi ovvero di riprogrammare le misure ritenute opportune per garantire il miglioramento nel tempo dei livelli di sicurezza ai sensi dell’art. 28 comma 2 lett. c) del D.lgs 81/08. Oppure di verificare e aggiornare le procedure relative alle certificazioni volontarie, certificabili o meno”.

Se una “non conformità” può essere considerata qualsiasi scostamento da norme relative al lavoro, buone pratiche, procedure aziendali, requisiti legislativi etc., è chiaro che “prima di andare alla ricerca delle ‘non conformità’, sia necessario stabilire preventivamente quali debbano essere le conformità che il datore di lavoro ritiene essenziali e le buone pratiche e procedure aziendali (procedure di lavoro e organizzative) che il medesimo ha previsto nel Documento di Valutazione dei Rischi”.

Veniamo all’incidente che è “una rapida e non intenzionale variazione d’energia o, se l’energia non varia, una rapida e non intenzionale variazione dell’interfaccia ‘energia/lavoratore’ da cui possono derivare effetti indesiderati (danni alle persone o alle cose, costi economici, degrado ambientale, etc.)”.

E una variazione di energia - continua il manuale – “può consistere:

• in una sua modificazione qualitativa, quantitativa o qualiquantitativa (energia potenziale che si trasforma in energia cinetica, come capita nelle cadute dall’alto di persone o oggetti; accelerazione di un veicolo in movimento; aumento della temperatura di un liquido; etc.);
• in un suo spostamento dal luogo in cui abitualmente si trova o in una fuoriuscita dal suo sistema di contenimento (carrello che deraglia dai binari su cui stava marciando; getto di vapore che fuoriesce da una flangia)”.

In ogni caso comunque si realizzi, la variazione di energia “può essere considerata un incidente solo se avviene la trasformazione di un’energia non pericolosa in energia pericolosa”.

E le variazioni dell’interfaccia “energia/lavoratore” sono rappresentate “da quelle situazioni in cui l’energia non cambia (né di sede, né tipo, né d’intensità) ma entra in contatto col lavoratore mentre tale contatto non si realizza mai nelle ordinarie condizioni di lavoro”.

Veniamo infine all’infortunio.

Un infortunio è un incidente “in cui vi è un trasferimento di energia pericolosa tra il lavoratore e l’ambiente che provoca, ad una o più persone, un trauma caratterizzato da tutte le seguenti peculiarità:

• rilevanza clinica;
• diretta derivazione dall’energia trasferita dal lavoratore all’ambiente o viceversa;
• instaurazione a brevissima distanza di tempo dal trasferimento di energia”.

Se un incidente “è un evento solo potenzialmente dannoso (per le persone), l’infortunio lo è invece effettivamente ed il trauma che provoca deve soddisfare tre distinti criteri (di gravità, eziologico e temporale) chiamati in causa dalla definizione di infortunio proposta”.

Il manuale, che si sofferma sui vari criteri, ricorda quanto scritto dall’INRS (Institut National de Recherche et de Sécurité): ‘L’infortunio, fatto patologico in se stesso, ma soprattutto espressione del carattere patologico del sistema, deve essere studiato in rapporto a questo. Esso rappresenta il termine di un processo che sopravviene in una situazione definita come la risultante di elementi relativi alla persona e a ciò che la circonda’. Un approccio partorito ben prima degli anni ’90, ma su cui gli autori del manuale si trovano d’accordo. Una scuola di pensiero che, “già da quella data, cominciava a fondare la basi per un’analisi degli infortuni di tipo sistemico-multifattoriale”.

Dunque perché si possa parlare d’infortunio è necessario:

• che almeno un lavoratore subisca un trauma diagnosticabile e meritevole di trattamento;
• il trauma derivi direttamente dall’energia pericolosa che, nel corso di un contatto tra il lavoratore e l’ambiente, si trasferisce dal lavoratore all’ambiente o viceversa;
• che l’energia trasferita sia diventata pericolosa a seguito di una sua variazione (di sede, di qualità, d’intensità) o che fosse già pericolosa ma sia venuta in contatto col lavoratore per una variazione del suo abituale modo d’interfacciarsi col lavoratore”.

Nel manuale tutto questo viene rappresentato anche graficamente.

Sbagliando s’impara, progetto PRASSI e prevenzione degli infortuni

Partendo dall’ottica di questo modello, da queste definizioni, ne deriva sul piano operativo che “l’attività di solito indicata con l’espressione ‘prevenzione degli infortuni’ può essere articolata nel modo seguente:

• “azioni finalizzate ad eliminare o ridurre la probabilità che avvengano non conformità;
• azioni finalizzate ad eliminare o ridurre la probabilità che avvengano incidenti;
• azioni che, nella previsione che gli incidenti possano comunque accadere, sono finalizzate ad eliminare o a ridurre la probabilità che avvenga il trasferimento d’energia o a diminuire l’entità dell’energia trasferita o a determinare modalità di contatto che, a parità di trasferimento d’energia, siano meno lesive;
• azioni che, nella previsione che i trasferimenti d’energia possano comunque accadere, sono finalizzate ad eliminare o a ridurre l’entità dei traumi (è il caso della funzione dei Dispositivi di Protezione Individuali)”.

Si indica che l’orientamento alla prevenzione del modello “Sbagliando s’impara” è “riconoscibile dal fatto che esso, come s’è visto, inserisce la dinamica dell’infortunio all’interno di uno schema che mette in evidenza i punti su cui intervenire per ridurre la probabilità che abbiano a ripetersi, in futuro, infortuni che hanno analogie strutturali con quello in esame”.

Rimandiamo alla lettura integrale del manuale che riporta anche altri dettagli sulle varie azioni relative alla “prevenzione degli infortuni” e su vari altri aspetto connessi al Progetto PRASSI.

Tiziano Menduto

Scarica il documento di riferimento:

Progetto Prassi, Software gestionale degli eventi avversi per un’efficace prevenzione nei luoghi di lavoro, “ Manuale d’uso di PRASSI e Documentazione di approfondimento” versione 3 – febbraio 2021 (formato, 4.76 MB)

Il link al sito sul Progetto PRASSI

Il link al video del webinar del 27 aprile 2021 sul Progetto PRASSI

Il link all’intervista a Michele Montresor

Questo articolo è pubblicato sotto una Licenza Creative Commons.

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