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L’importanza dei Near Miss

L’importanza dei Near Miss
Carmelo G. Catanoso

Autore: Carmelo G. Catanoso

Categoria: Infortuni sul lavoro

11/05/2021

L’analisi delle cause di un evento dovrebbe essere eseguita non solo per gli infortuni ma anche per incidenti, comportamenti e situazioni pericolose che non hanno provocato infortuni, in quanto segnali di malfunzionamento del processo lavorativo.

In questi giorni, come periodicamente accade, il problema degli infortuni sul lavoro è tornato alla ribalta visti i recenti infortuni occorsi ad una ragazza di 22 anni in un’azienda tessile a Prato e ad un ragazzo di 23 anni in un cantiere a Montebelluna.

 

Ovviamente, come sempre in queste occasioni, l’attenzione a tali avvenimenti, da parte dei mass media, cresce in modo esponenziale con il conseguente impatto sulla pubblica opinione.

 

I politici che, in genere, sanno poco o nulla di sicurezza sul lavoro ma sono, invece, molto attenti a cosa pensa la pubblica opinione, tendono a sfruttare la situazione, ai fini del mantenimento o incremento del consenso popolare.

 

Ecco, quindi, che dopo uno di questi tragici eventi si assiste alla solita sequela di dichiarazioni del tipo:

  • <<Questi tragici fatti non devono più avvenire!>>
  • << Siamo un Paese leader in Europa e quindi non è accettabile che in Italia avvengano episodi del genere!>>
  • << Ci vogliono maggiori controlli!>>
  • <<Bisogna assumere più ispettori!>>
  • <<Ci vuole un RLS in ogni azienda!>>
  • << Ci vogliono nuove leggi perché quelle che abbiano non sono adeguate!>>.

 

La presunta inadeguatezza delle leggi esistenti, essendo la scelta più facile, porta sempre i politici a spingere verso l’emanazione di nuove leggi proponendole come la soluzione ai problemi esistenti.

 

Non scherziamo neanche noi addetti ai lavori; infatti, basta andare sui social e nei gruppi tematici di discussione per vedere in quanti siamo a proporre la soluzione al problema.

 

Pertanto, non resta che aspettarci, nei prossimi mesi, quando l’attenzione ai problemi della pandemia scemerà anche grazie alle vaccinazioni, l’ennesimo provvedimento emanato sotto spinte emozionali ed emergenziali, con la conseguenza che il prodotto non sarà mai granché sia perché si lavorerà di fretta, dopo i fatti gravi avvenuti, sotto la pressione politica, per dare una risposta all’opinione  pubblica, sia perché non c’è l’abitudine di  coinvolgere, al tavolo dove si scrivono le norme, anche gli attori che già operano nel settore che si vuole normare e che, quindi, hanno conoscenza approfondita dal di dentro delle dinamiche organizzative, produttive e relazionali specifiche.

 

La conseguenza sarà sempre la stessa e cioè un prodotto frutto di una visione particolare del problema, quasi sempre incompleta e che, non abbracciandolo nella sua complessità, presenterà soluzioni di difficile applicabilità, non condivise dagli attori che saranno chiamati ad applicarle sul campo, spesso controverse e, quindi, aperte alle più variegate interpretazioni.

 

In questo articolo verranno affrontati:

  • Infortuni e Near Miss
  • L’importanza della gestione dei near miss
  • I fattori che contribuiscono all’accadimento dei near miss
  • Gli ostacoli alla segnalazione dei near miss
  • Come superare gli ostacoli alla segnalazione dei near miss

 

Infortuni e Near Miss

Detto questo, va ricordato che il verificarsi di un infortunio sul lavoro in un’azienda, anche di modesta gravità, è un evento che è di per sé doloroso per la persona che l’ha subito e provoca una ricaduta economica sia per l’azienda da cui dipende il lavoratore sia per la Collettività in quanto parte dei costi conseguenti all’evento ricadono su di essa.

 

Per l’azienda, inoltre, risultano economicamente significative le perdite derivanti da interruzioni del processo lavorativo causate da quegli eventi che provocano solo danni materiali.

 

Il più delle volte, l’analisi viene effettuata solo per gli eventi che hanno provocato un infortunio che comporta l’assenza del soggetto per più di tre giorni.

 

Invece, l’analisi dovrebbe essere eseguita per tutti gli infortuni, a prescindere dalla loro gravità e, soprattutto, sugli incidenti, sui comportamenti e sulle situazioni pericolose che non hanno provocato infortuni, in quanto segnali di malfunzionamento del processo lavorativo stesso.

Questi eventi, secondo la terminologia usata, vengono definiti Near Miss.

 

Negli ultimi tempi, in Italia, anche se con grande ritardo rispetto ad altri Paesi della UE, è fortemente cresciuto l’interesse nei riguardi dei near miss con pubblicazione di articoli ed organizzazione di seminari e convegni, discussioni su forum specializzati, ecc.

 

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Il termine Near Miss, di palese origine anglosassone, si può definire come:

  • un evento non programmato che non ha provocato un infortunio ma che aveva il potenziale per farlo;
  • una situazione o un comportamento che ha il potenziale di causare danni a persone o a beni, alla produttività, ecc.

 

La caduta di materiale a causa di urto di un carrello elevatore all’interno di un magazzino per lo stoccaggio dei prodotti provoca oggi un danno materiale ma potrebbe provocare un infortunio gravissimo domani.

Ecco perché è necessario analizzare anche questo tipo di eventi.

L’obiettivo di un’analisi, resasi necessaria in seguito in seguito agli eventi citati, deve essere quello di identificare se le misure previste ed attuate in seguito alla valutazione dei rischi siano adeguate ed efficaci.

La stessa analisi può anche identificare i pericoli che non sono stati individuati o sono stati trascurati nella precedente valutazione del rischio.

 

Come noto agli addetti ai lavori, in Italia abbiamo il primato europeo e forse mondiale di norme in materia di sicurezza e tutela della salute … anche se poi, in concreto, al corpus normativo vigente non corrispondono risultati tali da posizionarci, in quest’ambito, tra i Paesi virtuosi della UE.

 

Nonostante ciò, va chiarito che nel sistema prevenzionistico nazionale, modello comando e controllo, la registrazione dei near miss  non è un obbligo di legge che espone ad una sanzione per reati di puro pericolo.

 

Pertanto, onde evitare fraintendimenti, l’ente di vigilanza, stante la vigente normativa, non può sanzionare per reato di puro pericolo, un datore di lavoro che non esibisce una formale registrazione dei near miss per il semplice motivo che tale obbligo non sussiste.

 

Né tantomeno la mancata registrazione dei near miss invalida come affermato da alcuni commentatori animati da spirito integral-giustizialista (categoria piuttosto diffusa in Italia tra togati e non), il DVR.

 

Certamente segnalare, registrare e, soprattutto, trattare i near miss è attività consigliabile ed opportuna in quanto, come detto prima, l’individuazione delle cause prime dell’evento e la loro successiva eliminazione, impedirà il ripetersi dell’evento stesso.

La segnalazione e la registrazione dei near miss aiutano anche ad identificare eventuali carenze nelle procedure operative come, ad esempio, le deviazioni dalle normali pratiche operative che, anche quando si verificano in un’unica occasione, potrebbero comportare conseguenze significative sull’effettivo livello di sicurezza e tutela della salute del personale operante.

 

Solo nel caso in cui l’azienda adotti un sistema di norme volontarie, come ad esempio le UNI ISO 45001, la registrazione di tali eventi diventa obbligatoria.

È però indubbio che la segnalazione, registrazione e trattamento dei near miss sia un’attività o, meglio, un’opportunità di miglioramento in quanto permette di identificare eventuali carenze nelle procedure ed istruzioni operative adottata dall’azienda ed adottare le conseguenti azioni per evitare che tali eventi si ripetano.

 

L’importanza della gestione dei near miss

L’analisi ed il trattamento dei near miss verificatisi, devono essere condotti con estrema attenzione e professionalità perché, come detto prima, permettono sia l’individuazione delle cause prime dell’evento che la loro rimozione, creando così i presupposti perché i citati eventi non si ripetano più eliminando alla fonte i pericoli per la salute e la sicurezza del personale.

 

Anche se nel DVR sono stati individuati tutti i pericoli, valutati tutti i rischi ed adottate le misure per eliminarli o ridurli al minimo, i pericoli possono nascere in qualunque momento sia, ad esempio, per controlli mancati o condotti in modo inadeguato, sia per una sequenza di eventi inaspettati; tutto ciò può sempre creare un problema anche nelle attività attentamente e preventivamente valutate.

 

Pertanto, l’analisi ed il trattamento dei near miss è fondamentale per l’attività prevenzionale in quanto, come detto prima, permette di individuare i fattori causali e le cause prime degli eventi.

Quando si parla di fattori causali ci si riferisce, in particolare, all’errore umano e cioè ad un errore da parte di un lavoratore esposto al rischio durante l’esecuzione della propria attività lavorativa oppure ad un guasto o ad un malfunzionamento di un’attrezzatura di lavoro o di un suo componente.

 

È importante tenere ben presente che l’errore umano o i guasti o malfunzionamenti delle attrezzature di lavoro sono probabilmente causati da altri errori commessi da altre persone e tutti gli errori devono essere controllati dal sistema di gestione dell’organizzazione. Pertanto, si può ritenere che un near miss, in genere, ha molteplici fattori causali.

 

Un’analisi di un near miss molto probabilmente porterà all’individuazione di una serie di fattori causali quali, ad esempio:

  • condizioni di pericolo presenti da qualche tempo;
  • procedure, istruzioni o prassi di lavoro scorrette;
  • carenze addestrative e formative;
  • utilizzo scorretto delle attrezzature di lavoro;
  • ricerca di soluzioni che riducono la fatica fisica e mentale per l’esecuzione dell’attività;
  • mancanza di consapevolezza della sicurezza sul lavoro da parte del personale.

 

In altre parole, i near miss sono segnali/avvertimenti che, all’interno dell’organizzazione aziendale, qualcosa non funziona come dovrebbe; essi, quindi, vanno interpretati come una spinta ad indagare su cosa non ha funzionato e perché ed adottare, conseguentemente, le azioni correttive adeguate a evitare che, prima o poi, si verifichi un infortunio sul lavoro. Essi costituiscono un valido aiuto all’azienda per l’individuazione degli errori commessi all’interno dell’organizzazione aziendale e forniscono la possibilità di adottare misure di controllo più efficaci.

 

Imparare dai near miss rappresenta per l’organizzazione aziendale l’occasione per poter migliorare il proprio sistema prevenzionale.

 

Ignorare i near miss, invece, vuol dire, per l’organizzazione aziendale, perdere un’opportunità per il miglioramento del livello di tutela della salute e sicurezza sul lavoro.

 

Altrettanto indubbio è l’effetto che la gestione dei near miss  e cioè la loro segnalazione, analisi e trattamento, costituisce un utile strumento per lo sviluppo della cultura soggettiva ed aziendale della sicurezza sul lavoro facendo sì che quest’ultima risulti perfettamente integrata tra i valori ed i principi che regolano il rapporto tra il personale e l’azienda.

 

Ricapitolando per la gestione dei near miss è importante ricordare che:

  • sono segnali/avvertimenti che, all’interno dell’organizzazione aziendale, qualcosa non funziona come dovrebbe;
  • devono essere immediatamente segnalati;
  • devono essere tempestivamente oggetto di un’azione correttiva;
  • tutto il personale deve essere pienamente consapevole che la loro gestione (segnalazione, analisi e trattamento) è un fattore determinante per la sicurezza e la tutela della salute all’interno dell’organizzazione aziendale.

 

 

Carmelo G. Catanoso

Ingegnere Consulente di Direzione

 

La seconda parte dell’articolo, affronterà i fattori che contribuiscono all’accadimento dei near miss, gli ostacoli alla segnalazione e fornirà indicazioni su come superare gli ostacoli alla segnalazione dei near miss.

 

La versione integrale dell’articolo è disponibile per gli abbonati:

Ing. Carmelo G. Catanoso – Infortuni e Near Miss: l’importanza della gestione dei near miss, i fattori che contribuiscono al loro accadimento e gli ostacoli alla segnalazione.




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Pubblica un commento

Rispondi Autore: Cristina - likes: 0
11/05/2021 (06:46:31)
Sulla scia delle emozioni combinano solo casini perché le decisioni e scelte durature di fanno con poche emozioni e tanta razionalità. Gli infortuni dicono sempre che in quel contesto professionale c’è qualcosa di serio che non funziona e che viene costantemente omesso e continuano a non capire che gli infortuni generano dei costi incommensurabili perché avvengono in contesti arretrati e poco monitorati. Attrezzature obsolete certificate come idonee per non spendere soldi, stress lavoro correlato, valutazioni inadeguate sui rischi correlati, i fattori fortemente stressogeni del contesto X vanno allontanati altrimenti rimane sempre tutto un grande e noioso dibattito sulle emozioni e la ragione rimane isolata in un angolo e cerca contesti più evoluti e responsabili.
L’Italia è leader in cosa?
Rispondi Autore: Riccardo borghetto - likes: 0
11/05/2021 (08:42:17)
Perchè non funziona quasi mai il processo di segnalazione dei near miss?

Nella maggior parte dei casi le aziende hanno un numero di Near Miss segnalati bassissimo.

E anche le segnalazioni di miglioramento da parte dei lavoratori sono pochissime nonostante tutti sappiano che è un ottimo strumento di prevenzione.

Uno studio condotto da *** assieme a una decina di aziende di media dimensione gestite molto bene, ovvero con processo di sicurezza buono ci hanno fornito i loro dati da cui abbiamo ricavato un indicatore medio: 0,26 segnalazioni per lavoratore all’anno. Ovvero un lavoratore fa in media una segnalazione ogni 4 anni. E quel che è peggio è che a segnalare sono sempre gli stessi. La funzione sicurezza come RSPP, HSE e pochi altri.
Come mai?
La scienza del comportamento ci fornisce la basi per capire il motivo e correggere il sistema.
In pratica segnalare è un comportamento, un behavior. Sia che si tratti di compilare un modulo che inserire i dati su un computer si tratta sempre di un comportamento. Come tutti i comportamenti se non è rinforzato, o peggio se è punito, si riduce, ovvero la sua frequenza cala. Dopo la prima segnalazione raramente ne vediamo una seconda. Questo ci viene confermato dalle interviste al personale. Quindi per potenziare il sistema di near miss reporting e analisi è necessario introdurre in azienda la conoscenza e la capacità di gestire i comportamenti. Altrimenti facciamo come al solito carta e sicurezza apparente.
Rispondi Autore: Luigi Matteo Meroni - likes: 0
11/05/2021 (08:46:58)
Ing. Catanoso, condivido la sua attenzione rispetto ai segnali fortissimi dei near miss, da prendere sempre in grandissima considerazione.
Nella sua interessante premessa ha (certo volutamente) omesso il particolare ahinoi più rilevante della attenzione che ha avuto il recente caso della povera mamma toscana sui media, dai giornali ai TG, ma anche alla moltitudine di post di politici e influencer di variegata specie che hanno usato la sua faccia per attirare attenzione: la bellezza della ragazza.
Con che coraggio lo hanno fatto, di usare la bellezza "acchiappa like" come grido allo scandalo quando muoiono dai 2 ai 3 persone al giorno in Italia sul lavoro?
Rispondi Autore: raffaele scalese - likes: 0
12/05/2021 (08:15:03)
La gestione nei near miss è sicuramente uno strumento particolarmente efficace alla prevenzione.
Purtroppo se ne ha oggegtiva applicazione solo nelle grandi aziende (di solito multinazionali).
Nelle Aziende minori viene applicata SOLO se resa obbligatoria da qualche certificazione di cui l'azienda stessa, per stare sul mercato, ne ha necessità.
Purtroppo il decreto 81 NON ne fa un obbligo esplicito (DUBINI la pensa diversamente ed ha ragione ma se devono parlare gli avvocati vuol dire che il danno è già stato fatto e siamo in tribunale.)
Appare auspicabile che nelle eventuali revisioni dell' 81 sia anche ricompresa i modo inequivocabile la gestione di questi eventi.
Personalmente in epoche remote ho sempre suggerito, ma con scarso successo, la gestione dei presidi presenti nelle cassette di Primo Soccorso.
Infatti il consumo dei cerotti e dei disinfettanti è un sicuro indicatore di un micro infortunio occorso e che andrebbe indagato nella dinamica.
Il concetto di "non è successo nulla di grave" è in palese contrasto con la PREVENZIONE.
Certo, mi è stato obbiettato diverse volte, il consumo dei cerotti può essere legato a necessità extra Aziendali...ma questa è un'altra storia.
Almeno proviamoci...magari diminuiscon0o anche le necessità extra...
Rispondi Autore: Carmelo Catanoso - likes: 0
12/05/2021 (13:47:55)
Dott. Meroni,
la questione è spiegabilissima.
Vale sempre il solito detto:
Più che quanto gente muore per la mancanza di sicurezza, dovremmo domandarci quanta gente ci campa.

Per Scalese.
Certo sono le grandi imprese e quelle "costrette" a farlo, che gestiscono il near miss.
In ogni caso, sta di fatto che oggi la legge non obbliga nessuno a registrarli e ad esibirli ad un funzionario di un ente di vigilanza pena l'inadeguatezza del DVR.
Ad oggi, checché ne dicono alcuni, rimane una opportunità e non un obbligo per le imprese, piccole e grandi.
È obbligo solo per chi ha un SGS.
Obbligo da cogliere anche nella piccola impresa sviluppando la consapevolezza della importanza della segnalazione.
Rispondi Autore: abele - likes: 0
15/05/2021 (10:03:16)
buongiorno
al riguardo mi permetto di segnalare l'articolo "Rilevare i quasi infortuni nelle residenze sanitarie assistenziali" pubblicato il 22/01/2018 da Tiziano Menduto dove si provavano ad indicare alcune proposte per sollecitare i lavoratori alle segnalazioni.

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