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Implementazione di un processo efficace per la gestione dei near miss

Implementazione di un processo efficace per la gestione dei near miss

Autore: Nikolin Kodheli

Categoria: Infortuni sul lavoro

24/03/2021

È importante che ogni azienda implementi un sistema efficace per la gestione dei near miss definendo un processo caratterizzato in primis da chiarezza e semplicità.

Il nostro giornale si è occupato spesso della gestione dei near miss, dei mancati infortuni e mancati incidenti, una gestione che può costituire uno strumento importante per migliorare le strategie di prevenzione e di tutela dei lavoratori. E su questo tema non solo abbiamo pubblicato diversi articoli e specifiche interviste, ma abbiamo realizzato anche un convegno durante un’edizione passata della manifestazione Ambiente Lavoro.

 

Ritenendo dunque l’argomento molto importante volentieri pubblichiamo un contributo inviato da un nostro lettore, l’Ing. Nikolin Kodheli (HSE Manager), dal titolo “Implementazione di un processo efficace per la gestione dei near miss”.


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Implementazione di un processo efficace per la gestione dei near miss

 

Premessa

Per “near miss” (ossia quasi incidente) si intende un evento non programmato che non ha provocato un infortunio, ma che aveva il potenziale per farlo. Tale conseguenza negativa non si è verificata solo per una serie di circostanze favorevoli e/o casuali.

 

La corretta gestione dei near miss costituisce sicuramente uno degli strumenti più efficaci ai fini della prevenzione in azienda. Infatti, siccome le cause degli infortuni sono le stesse dei near miss, questi ultimi ci permettono di imparare da eventi che fortunatamente non hanno causato conseguenze negative, permettendoci – tramite una opportuna analisi degli stessi – di mettere in atto delle misure di miglioramento in modo da evitare che eventi simili si ripetano in futuro con conseguenze potenzialmente più gravi.

 

Proprio per questo motivo, è di fondamentale importanza che ogni azienda impegni le proprie risorse ad implementare un sistema efficace per la gestione dei near miss definendo un processo caratterizzato in primis da chiarezza e semplicità.

 

In questo articolo vengono delineati i vari punti a cui ci si può attenere ai fini della definizione di un processo efficace per la gestione dei near miss.

 

Identificazione e segnalazione dei near miss

L'identificazione dei near miss è il primo passo del processo in cui un individuo riconosce un evento come un near miss.

 

Ai fini del successo di questo passaggio, devono essere soddisfatti due importanti requisiti:

  1. adottare una chiara definizione di near miss;
  2. garantire che ogni persona all’interno dell’organizzazione conosca questa definizione.

 

Una volta identificato un near miss, questo deve essere segnalato e registrato in forma scritta. Questo può essere fatto dalla persona che lo ha identificato o da un supervisore a cui viene segnalato verbalmente un near miss.

 

La segnalazione di ciascun caso dovrebbe includere i seguenti punti principali:

  • cos’è successo;
  • quando;
  • dove;
  • a chi;
  • fattori influenzanti;
  • fattori che hanno impedito l’infortunio;
  • suggerimenti su come prevenire casi simili in futuro;
  • il nome della persona (nel caso in cui siano necessarie ulteriori informazioni).

 

Avere una procedura chiara e semplice per la segnalazione incoraggia questo processo e aumenta la probabilità che vengano riportati la maggior parte dei near miss osservati.

 

Inoltre, per agevolare ulteriormente l’identificazione e la segnalazione dei near miss, è molto importante includere l’argomento dei near miss nelle varie attività di informazione e formazione in azienda.

 

Definizione di priorità per i vari casi segnalati

Dopo che un evento viene segnalato come near miss, è necessario fare un filtro dello stesso per stabilire la sua pertinenza/rilevanza (non sempre gli eventi che vengono segnalati sono dei near miss e non tutti i near miss hanno la stessa rilevanza) e di conseguenza definire la sua priorità.

 

Questo passaggio è molto critico e determina il percorso da seguire nei passaggi successivi, ossia il livello di attenzione che verrà dato al near miss, il livello di dettaglio dell’analisi che verrà eseguita per la ricerca delle sue cause e la quantità di risorse che saranno dedicate alla ricerca e all'implementazione di misure di miglioramento.

 

Di conseguenza, è molto importante che ogni azienda stabilisca i propri criteri per l'assegnazione delle priorità ai vari casi che vengono segnalati. Per la definizione delle priorità ci si potrà basare ad esempio sulle potenziali conseguenze negative dell’evento.

 

Identificazione delle cause alla radice e delle relative soluzioni

Questo passaggio è finalizzato all'identificazione delle cause alla radice dell’evento verificatosi e alla ricerca di una soluzione adeguata per ogni causa identificata (a volte, più cause possono essere risolte con un'unica soluzione).

 

La fase di identificazione delle cause alla radice e delle relative soluzioni sarà completata nel migliore dei modi se verrà svolta da un gruppo di lavoro che comprende varie funzioni/competenze aziendali (dipartimento HSE, lavoratori e supervisori coinvolti, eventuale dipartimento tecnico, ecc.).

 

Comunicazione delle cause alla radice e delle relative soluzioni

Questo passaggio include un'importante azione preliminare, che, se trascurata, può bloccare il processo: ottenere l’approvazione (con le relative risorse per implementare le misure di miglioramento) del datore di lavoro o dirigente.

 

Una volta approvate le soluzioni, queste dovranno essere comunicate alle persone che saranno responsabili dell’attuazione delle stesse (qualora le persone identificate non siano state parte del gruppo di lavoro che ha identificato le cause alla radice e le relative soluzioni). Per ogni misura da attuare dovrà essere definita anche la tempistica entro cui bisognerà concludere l’azione richiesta.

 

Un altro aspetto importante di questa fase è quello di informare tutte le possibili parti interessate dal particolare near miss. Ciò può estendersi ben al di fuori dell’azienda e può includere clienti, appaltatori, fornitori, ecc.

 

Monitoraggio dell’attuazione delle soluzioni

Una volta approvate le soluzioni e informati i responsabili dell’attuazione delle stesse, è importante tenere traccia di tutte le azioni stabilite per accertarsi che vengano eseguite correttamente ed entro le tempistiche stabilite.

 

Infine, bisognerà anche verificare che le misure implementate siano efficaci nel tempo, ed in caso contrario – ad esempio al riverificarsi di eventi simili – stabilire ed implementare nuove misure ripercorrendo tutto il processo dall’inizio.

 

Conclusioni

Un principio fondamentale della prevenzione degli infortuni è quello di imparare da quelli che si sono già verificati ed attuare misure di miglioramento per prevenire che eventi simili si verifichino nuovamente in futuro.

 

Tuttavia, mentre imparare dagli infortuni ha un prezzo caro da pagare (determinato dalla gravità degli eventi che si sono già verificati), abbiamo un’occasione unica di avere delle lezioni gratuite sulla prevenzione degli infortuni: i near miss.

 

Di conseguenza possiamo concludere che i near miss rappresentano uno strumento cruciale della prevenzione in azienda e pertanto meritano tutta l’attenzione possibile affinchè vengano gestiti al meglio.

 

A tal proposito, bisogna partire dall’implementazione di un processo efficace per la gestione dei near miss seguendo i vari passi che sono stati presentati, dai quali si evince che la ricetta per il successo del processo stesso contiene i seguenti ingredienti:

  • procedura chiara e semplice per la segnalazione dei near miss;
  • informazione e formazione sull’argomento dei near miss;
  • collaborazione tra varie funzioni/competenze aziendali;
  • impegno della direzione nell’approvazione delle risorse necessarie;
  • adeguata comunicazione/informazione interna ed esterna sui near miss.

 

 

Nikolin Kodheli

Ingegnere, HSE Manager

 


Creative Commons License Questo articolo è pubblicato sotto una Licenza Creative Commons.
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Rispondi Autore: Michele Montresor - likes: 0
24/03/2021 (18:11:33)
Ho letto con interesse l'articolo dell'HSE Manager Kodheli e vorrei dare alla comunità dei preventori un modestissimo contributo. Premesso che mi risulta che near miss significhi "quasi infortunio" o quanto meno sia la traslazione all'italiano più condivisa, se da un lato credo fermamente che sia vero quanto si affermi nell'articolo e cioè che l'emersione dei near miss (io preferisco incidenti e non conformità - l'italiano è più ricco!) e non di meno degli infortuni sia un'attività di prevenzione fondamentale per le imprese, se poi si prendono le opportune misure correttive, dall'altro la recente lettura del libro di Sidney Dekker “Fondamenti di scienza della sicurezza - Ed. Hirelia, 2020”, (per inciso: libro fantastico!!) mi ha messo un attimo in crisi sul modello di Henrich da cui, credo, sia tratta l’affermazione dell’autore circa il rapporto (diretto) tra cause infortuni e near miss (siccome le cause degli infortuni sono le stesse dei near miss). Vale a dire la c.d “ipotesi della causa comune”. Infatti Dekker ha illustrato che la fonte informativa di Henrich sui near miss – siamo nel 1931 – sono stati i colloqui con i preposti, dirigenti e proprietari di fabbrica che riferivano di fatti anche per “sentiti dire”. Nulla di più aleatorio se pensiamo anche che in quel periodo la centralità della causa umana negli infortuni era massima. Detto questo io credo però che “liquidare” l’argomento solo per alcuni mancati presupposti statistici sia, culturalmente parlando, una scelta perdente. Azioni insicure e precondizioni strutturali (Reason docet) sono sempre una potente fonte informativa da indagare, analizzare e valutare. Non foss’altro che per verificare se il proprio processo organizzativo (di sicurezza) è “dentro i binari” o sta rischiando di deragliare. Quindi avanti tutta sui near miss (o incidenti e non conformità) che il tempo speso per la loro emersione e valutazione e tempo ben speso. Segnalo inoltre la recente Linea Guida dell’INAIL dal titolo “GESTIONE DEGLI INCIDENTI PROCEDURA PER LA SEGNALAZIONE DEI NEAR MISS”. Letta velocemente ma con interessanti spunti da copiare. E gratis!!

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