Incidenti sul lavoro: c'è mancato poco!
Pubblichiamo la storia di un incidente disponibile sul sito dell’ATS Brianza, che ha raccolto una serie di storie di casi veri indagati, con la speranza che l’informazione su questi eventi contribuisca a ridurre la possibilità del ripetersi ancora di infortuni con le stesse dinamiche.
Invitiamo i lettori a scaricare la scheda completa disponibile in fondo alla pagina per una lettura più completa.
C'è mancato poco!
Tipo di Incidente: Impigliamento con organi lavoratori in movimento/impigliamento dell’abbigliamento nell’albero in moto della taglierina durante la fase di pulizia
Lavorazione: Lavorazione meccanica / pulizia manuale alberi a fine turno
Descrizione incidente
Contesto
In un’azienda di produzione di materiale in bobine, avente un reparto dedicato al taglio su misura del materiale stesso, realizzato attraverso l’utilizzo della macchina taglierina dotata di protezioni antinfortunistiche (fotocellule di protezione, laser scanner di sicurezza, dispositivi di interblocco) operative nel normale funzionamento produttivo della macchina. Gli operatori, a fine turno, erano incaricati anche delle attività di pulizia della macchina stessa.
Dinamica incidente
Nel reparto di taglio a misura del materiale, un operatore, a fine turno, effettuava le operazioni
finali di pulizia della macchina taglierina con l’albero in movimento in modalità “pulizia” (marcia
lentissima prevista dalla macchina e contemplata dal libretto di uso e manutenzione per le operazioni di manutenzione e pulizia dei soli cilindri). La pulizia delle lame era prevista da un’istruzione operativa interna e avveniva anch’essa con l’albero della macchina in movimento a marcia lentissima. Durante quest’ultima operazione, l’operatore si trovava al centro della macchina e, sporgendosi verso l’albero per pulirlo, veniva impigliato dall’albero in movimento alla maglia che indossava. Subito dopo tentava di raggiungere il pulsante di emergenza per il blocco del movimento dell’organo e, non riuscendoci, tagliava prontamente la propria maglia per liberarsi utilizzando il cutter in dotazione e raggiungeva il pulsante di arresto di emergenza.
Contatto
Nessun contatto con le persone in quanto l’operatore si liberava prontamente e fermava il movimento della macchina agendo sul pulsante di arresto di emergenza.
Esito trauma:
Nessun trauma in quanto trattasi solo di incidente (“ near miss”), senza danni alle persone
Perché è avvenuto l’incidente?
Determinanti dell’evento
- Il lavoratore indossava abbigliamento non idoneo in presenza di rischio di impigliamento con
- parti in movimento;
- la macchina, in modalità pulizia e manutenzione a rotazione lenta dei cilindri, presentava ancora un “rischio residuo” di presa degli indumenti del lavoratore da parte dei rulli in rotazione.
Modulatori (negativo e positivo) del contatto:
- Inadeguato sistema di arresto di emergenza, non previsto nelle vicinanze della postazione di lavoro operatore;
- azione dell’infortunato che ha prontamente tagliato la maglia con il cutter liberandosi dall’iniziale impigliamento.
Criticità organizzative alla base dell’evento:
- Carente valutazione del rischio meccanico della macchina;
- errata progettazione della macchina che consente le lavorazioni in prossimità di organi meccanici in movimento, seppur in modalità lentissima;
- errata progettazione della macchina taglierina in quanto non era previsto un adeguato
- sistema di arresto di emergenza raggiungibile da ogni postazione operatore.
Come prevenire:
- Cartellonistica di divieto di avvicinamento per chi ha un abbigliamento non idoneo (es. abiti svolazzanti);
- modifica della procedura con divieto di svolgere operazioni di pulizia su organi meccanici rotanti;
- modifica della procedura con rinforzo della tematica degli indumenti da lavoro;
- formazione degli operatori sulle modifiche della procedura;
- oltre le protezioni previste per il normale funzionamento della macchina, inserire un arresto di emergenza a fune raggiungibile in ogni condizione di lavoro;
- durante le operazioni di pulizia e manutenzione dei cilindri, preferire il movimento “passo-passo” al movimento lento.
Scarica la scheda completa (pdf)
Invito: Le Altre ATS Lombarde, le ASL nazionali, le Aziende e loro Associazioni sono invitate a collaborare e contribuire a questa campagna informativa con altre schede di infortunio e di near-miss, comunicandolo al Coordinatore di questa Campagna di Promozione della Sicurezza marco.canesi@ats-brianza.it
Per dettagli sugli obbiettivi di questa campagna comunicativa, si veda la relazione “Progetto ATS Brianza Impariamo dagli errori”
In particolare le Aziende e le loro Associazioni sono invitate a proporre nuovi casi di incidenti (near-miss) utilizzando il "MODELLO GUIDATO semplificato per la compilazione di nuove schede di incidente o near- miss"
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