Imparare dagli errori: una carrellata sugli errori umani

Nel precedente numero di questa rubrica abbiamo parlato dell’errore umano, della grande quantità di infortuni di cui è causa e dei motivi per cui si arriva a sbagliare e a rischiare.

E di errori continuiamo a parlare raccogliendo brevi esempi da INFOR.MO., uno strumento per l'analisi qualitativa dei casi di infortunio contenuti nell'archivio del sistema di sorveglianza degli infortuni mortali e gravi.

 

Veniamo a una breve carrellata di errori che ci mostrano come la disattenzione sia continuamente in agguato in ogni attività lavorativa. 

 

Un classico e spesso letale errore è alla base dei pericoli legati all’elettricità.

In questo caso un operatore stava effettuando un intervento di manutenzione all'impianto elettrico del reparto cesoiatura nastri.

L'infortunato è stato ritrovato a terra: “l'intervento di manutenzione veniva effettuato con cavi ancora alimentati da energia elettrica”, probabilmente “un contatto accidentale con elementi in tensione causavano la folgorazione dell'operatore”.

 

Altri evidenti errori in un’attività di “manutenzione di una macchina pneumatica preformatrice, sulla quale doveva essere montato un nuovo dispositivo”.

“Durante le operazioni di messa a punto di tale macchina, effettuate senza la copertura di sicurezza (rimossa dallo stesso infortunato), il dipendente inavvertitamente pigiava il pedale di avvio della stessa avviando la cesoia della macchina” che lo colpiva al primo dito di entrambe le mani causando l’amputazione della prima falange.

 

Un altro caso ancora più palese di sottovalutazione dei rischi e di errori procedurali è relativo a un’attività di miscelazione automatizzata di polveri medicinali.

L'infortunato, che era addetto al controllo visivo del processo di miscelazione robotizzato di queste polveri, “deliberatamente superava tutte le sicurezze presenti e rimaneva schiacciato nel punto di cesoiamento creatosi a seguito della traslazione laterale delle forche di cui il robot era dotato ed i montanti fissi dello stesso”.

 

Infine un incidente nell’attività di taglio tessuti.

L'infortunata aveva appena concluso il lavoro alla taglierina.

“Azionava la fermata della macchina, dimenticandosi però di abbassare la protezione della lama, si toglieva i guanti in maglia d'acciaio e si accingeva a legare i tappeti di tessuto già lavorati e posti sul banco davanti alla taglierina”.

Ad un certo punto sporgendosi sul banco per prendere i legacci, “si sbilanciava leggermente e il braccio sinistro andava ad urtare la lama della taglierina, procurandosi un profondo taglio e la lesione tendinea dell'estensore del 2°-3°-4° dito della mano sinistra”.

Lesione dovuta al fatto che la lama era ancora in movimento perché con un tempo d'arresto di circa 45 secondi, probabilmente eccessivo.

Ma il contatto con la lama sarebbe avvenuto comunque per la dimenticanza della lavoratrice che non ha abbassato la protezione.

 

Errori di procedura, dimenticanze, distrazioni, scarsa percezione del rischio.

Errori che generalmente dipendono dalla tendenza a sottovalutare i pericoli e a sopravvalutare se stessi e le proprie abilità, ma possono essere collegati a una mancanza di formazione o anche a fattori di stress.

Quando si è nervosi e agitati spesso lavoriamo in modo frenetico, con movimenti poco precisi e dimenticandoci di proteggerci.

In questi casi, come PuntoSicuro ha già ricordato, è importante fermarsi e riflettere. Se si è consapevoli che si lavora male, in modo impreciso è meglio fermarsi, cercare di rilassarsi, chiedere aiuto e, se possibile, rimandare il lavoro rischioso a un momento successivo.

 

 

Per consultare la scheda dell’infortunio collegarsi a questa pagina del sito web di INFOR.MO. e successivamente visualizzare le schede del caso 1315, 1679, 2720 e 2211.

  

 

Tiziano Menduto