Imparare dagli errori: come fare l’analisi interna di un infortunio

Imparare dagli errori: come fare l’analisi interna di un infortunio

Un documento sottolinea che l'analisi interna di un infortunio permette di imparare per il futuro. Perché analizzare un infortunio o un quasi infortunio, come procedere e le tre fasi dell’analisi.

Brescia, 17 Set – La rubrica “  Imparare dagli errori”, dedicata al racconto degli infortuni professionali, ha sempre avuto in questi anni l’obiettivo di partire dal racconto degli infortuni per aiutare le aziende e i professionisti ad “imparare” dai fattori causali degli eventi incidentali e migliorare la prevenzione. È proprio individuando la fonte di pericolo connesso ad un infortunio, o un  near miss, che è possibile accertare il ‘punto dolente’ e fare in modo che l’incidente non si ripeta.

A ricordarlo è anche un documento, una scheda elvetica prodotto da Suva, Istituto svizzero per l'assicurazione e la prevenzione degli infortuni. Un documento che ben si presta ad una puntata della nostra rubrica e che fornisce istruzioni per effettuare, attraverso un questionario, “analisi interne all'azienda di danni materiali, infortuni e quasi infortuni”.

Il documento Suva – dal titolo “L'analisi interna di un infortunio permette di imparare per il futuro” - semplifica il processo di individuazione della causa: quali sono stati i fattori scatenanti di un infortunio? Una macchina difettosa, l'eccessiva stanchezza, la mancanza di dispositivi di protezione individuale, la mancanza di formazione, la fretta o un'interruzione di corrente?

Questi gli argomenti trattati nell’articolo:

• Imparare dagli errori: perché analizzare un infortunio
• Imparare dagli errori: come procedere nell’analisi
• Imparare dagli errori: le tre fasi dell’analisi di un evento

Imparare dagli errori: perché analizzare un infortunio

La scheda Suva sottolinea che l’analisi approfondita di “infortuni, quasi infortuni e danni materiali” serve a evitare che si ripetano e nel contempo a migliorare il sistema di sicurezza aziendale.

Infatti tutti gli eventi indesiderati – compresi i quasi infortuni e i danni materiali – “forniscono indicazioni preziose sulle lacune nel sistema di sicurezza”. E l’analisi di un infortunio non deve avere lo scopo di cercare i colpevoli, bensì di identificare le cause.

L’analisi serve a:

• “evitare che simili eventi possano ripetersi,
• capire dove e con quali misure si può migliorare durevolmente la sicurezza”
• “mostrare ai dipendenti che la ‘loro’ azienda prende sul serio la questione della sicurezza e tutela della salute”.

Le procedure descritte nel documento permettono di identificare le cause concrete e profonde degli eventi indesiderati e di adottare una serie di misure efficaci nel tempo.

Il documento rimanda anche ad un altro strumento di supporto, una vera e propria “Scheda per l'analisi di un infortunio da parte dell'azienda” che facilita l’analisi dell’evento indesiderato. La scheda è scaricabile al seguente link.

Imparare dagli errori: come procedere nell’analisi

Veniamo al modo di procedere presentato da Suva.

Si indica che l’analisi deve essere svolta dai “superiori diretti con il sostegno degli addetti alla sicurezza” e, in base alle possibilità, è bene “includere le persone coinvolte”.

Altre indicazioni:

• i superiori e le persone coinvolte conoscono:
  • le condizioni presenti sul luogo dell’infortunio
  • i metodi di lavoro e gli incarichi
  • la situazione prima dell’evento
  • la dinamica dell’evento
  • la situazione dopo l’evento
  • la persona coinvolta
• gli addetti alla sicurezza sono neutrali e conoscono:
  • gli aspetti tecnici della sicurezza
  • le interfacce all’interno dell’azienda
• quando svolgere l’analisi?
  • Possibilmente subito dopo l’evento
• dove svolgere l’analisi?
  • Se possibile direttamente sul luogo dell’accaduto.

Alcuni consigli, direttamente rivolti a chi analizza l’accaduto:

• “scattate foto e disegnate schizzi.
• interrogate le persone coinvolte, i testimoni e la persona infortunata.
• ponete domande aperte a cui non è possibile rispondere solo con un «sì» o un «no» (cosa, chi, dove, come, quando, perché?).
• annotate le dichiarazioni per iscritto.
• importante: non cercate colpevoli e create un’atmosfera libera da paure”.

Imparare dagli errori: le tre fasi dell’analisi di un evento

Il documento si sofferma anche sulle tre fasi dell’analisi di un evento.

Nella prima fase (Fase 1) si devono “registrare le informazioni di base e descrivere l’evento”.

Si possono registrare le informazioni di base sulla ‘Scheda per l’analisi di un infortunio da parte dell’azienda’ (dati relativi alle persone coinvolte, all’evento e alle sue ripercussioni).

Bisogna poi descrivere l’evento menzionando “unicamente i fatti che possono essere dimostrati”. Questa fase “costituisce la base per la ricerca delle cause”.

Nella seconda fase (Fase 2) bisogna “identificare sistematicamente le cause”.

Si ricorda che un evento è “spesso originato da più fattori” e sulla ‘Scheda per l’analisi di un infortunio da parte dell’azienda’ sono elencati i pericoli nonché le condizioni e azioni insicure che hanno contribuito a causare l’evento”. Se si barra con una crocetta uno di questi punti, bisogna anche indicare “i fatti concreti nel campo a destra in modo possibilmente preciso. Sono questi fatti – e non il punto contrassegnato con una crocetta – a essere determinanti come causa concreta”. È bene menzionare anche le cause a cui non è stato possibile assegnare ad alcun punto.

Altre indicazioni:

• “per ciascuna causa che avete individuato, chiedetevi sempre il loro perché. In questo modo potete identificare altre cause più profonde”;
• “non attribuite mai le cause – in modo affrettato – solo a un comportamento da parte dei collaboratori in contrasto con le regole di sicurezza. La priorità va data alla ricerca di eventuali lacune tecniche od organizzative”.

Chiaramente la conoscenza delle cause è il “presupposto per la pianificazione delle misure”.

Si arriva alla terza fase (Fase 3) in cui si devono “adottare le misure”.

Si indica che per evitare che l’evento si ripeta, “spesso è necessario adottare delle misure in più ambiti”. E per identificare queste misure è utile rispondere alle “seguenti domande:

• Quali misure impediscono che l’evento si ripeta?
• Quali misure sono realizzabili?
• Quali misure sono più efficaci per eliminare le cause dell’evento”?

Si invita poi chi si occupa dell’analisi a compilate un piano delle misure “sul quale indicare chi fa cosa, come e fino a quando”. Bisogna poi verificare se è “necessario attuare misure immediate”. Ed è bene distinguere “fra misure immediate, misure definitive e misure relative al sistema di sicurezza aziendale”.

Rimandiamo, infine, alla lettura integrale del documento che riporta altri dettagli (e indicazioni di documenti, anche con riferimento alle modalità di notifica degli infortuni in Svizzera) e indicazioni su come:

• annotare i risultati
• informare gli interessati
• controllare l’attuazione
• migliorare il sistema di sicurezza

N.B.: Se i riferimenti legislativi e alcune indicazioni contenute nei documenti di Suva riguardano la realtà elvetica, i suggerimenti indicati e le informazioni riportate sono comunque utili per migliorare la prevenzione degli infortuni.

Scarica i documenti presentati nell'articolo:

Suva, Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni, “ L'analisi interna di un infortunio permette di imparare per il futuro”, aggiornamento aprile 2026.

Suva, Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni, “ Scheda per l’analisi di infortunio da parte dell’azienda”, edizione aprile 2023.

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