La domanda che nessuna procedura si fa

La domanda che nessuna procedura si fa

Quando qualcosa va storto la prima domanda che si pone e se una regola è stata rispettata. Ma è la domanda che ci impedisce di capire davvero cosa è successo, perché sposta lo sguardo dal lavoro alla carta. A cura di Riccardo Turreni.

In una sala operatoria, poco prima dell'incisione, l'équipe compila la checklist chirurgica dell'Organizzazione Mondiale della Sanità. Ogni voce, spuntata. Paziente giusto, intervento giusto, lato giusto. Eppure — lo raccontano casi documentati nella letteratura sulla sicurezza dei pazienti — l'errore avviene lo stesso. Non perché qualcuno abbia saltato un passaggio, ma perché quello che succede davvero, nel momento in cui succede, non coincide mai del tutto con quello che la carta aveva previsto.

È uno scarto piccolo. A volte impercettibile. Ma è lì che nascono gli infortuni che nessuno si aspettava — quelli chiusi con la frase più inutile del linguaggio della sicurezza: "Ma la procedura era corretta."

Lo vediamo ogni giorno nei cantieri. PSC scritti con cura, POS coerenti, verbali firmati da tutti. E poi, sul posto, un operatore che porta a termine da solo una manovra di sollevamento pensata per due, perché il collega è stato chiamato altrove e fermarsi avrebbe significato lasciare un carico sospeso a metà. Un altro che salta un passaggio della sequenza, perché il materiale non è arrivato nell'ordine giusto e aspettare bloccherebbe l'intera squadra. Nessuno dei due pensa di violare una regola. Pensano di stare facendo il proprio lavoro.

Questo è il punto che la sicurezza fatica ad accettare: il lavoro scritto e il lavoro reale — quello che la safety science chiama Work as Imagined e Work as Done — sono due cose diverse. Non per un difetto delle persone, ma per la natura stessa del lavoro reale, più vario e mutevole di qualsiasi documento. È la differenza tra uno spartito e un'esecuzione. Lo spartito dice le note e i tempi, ma nessuna esecuzione è identica a un'altra: cambia il respiro, cambia la sala, cambia il momento. Un bravo musicista non suona lo spartito. Suona la musica, e lo spartito gli fa da guida. Un lavoratore esperto, allo stesso modo, non esegue la procedura. Fa il lavoro, e la procedura gli fa da riferimento — adattandola, in tempo reale, a quello che ha davanti.

Quasi sempre, questo margine tiene.

Ma quando non tiene, quello che un attimo prima era solo buon senso diventa, in una frazione di secondo, un corpo a terra. E una telefonata che qualcuno, quella sera, dovrà fare a casa.

Quando qualcosa va storto, la prima domanda che facciamo è quasi sempre la stessa: "La regola è stata rispettata?" È comprensibile. Serve a stabilire responsabilità, chiudere un verbale, rassicurarci che il sistema, in fondo, funziona. Ma è la domanda che ci impedisce di capire davvero cosa è successo, perché sposta lo sguardo dal lavoro alla carta.

Ce n'è una diversa, più scomoda, che raramente facciamo: perché, in quel momento, a quella persona, è sembrato giusto fare così?

Non è una domanda che assolve. È una domanda che apre. Perché dietro una scelta che a posteriori sembra un errore c'è quasi sempre una logica perfettamente sensata nel momento in cui è stata fatta: un obiettivo di produzione, una comunicazione mancata, un'informazione che non è arrivata, una stanchezza che nessuno ha visto. Le persone non si svegliano decise a violare una regola. Cercano, con le risorse che hanno, di far funzionare la giornata.

Questo cambio di sguardo ha un nome, nella letteratura sulla resilienza organizzativa. Si smette di contare solo quante volte le cose vanno male e si comincia a studiare la normalità: come mai, quasi sempre, le cose funzionano nonostante lo scarto tra carta e realtà. È lì la vera fonte della sicurezza — nella capacità quotidiana delle persone di adattarsi, correggere in corsa, far quadrare un cantiere che sulla carta non avrebbe dovuto funzionare così. Non nel documento. Nella persona che, ogni giorno, lo interpreta.

C'è anche un motivo se i documenti di cantiere somigliano sempre più a testi difensivi che a strumenti di lavoro. Molti PSC, POS e verbali non sono scritti per chi, ogni giorno, dovrà usarli per orientarsi. Sono scritti per chi, in caso di infortunio, dovrà giudicarli: un consulente tecnico, un magistrato, nella peggiore delle ipotesi una Corte di Cassazione. Passiamo ore a scrivere per il lettore più improbabile — quello che, se tutto va bene, non aprirà mai quel documento — e sempre meno tempo a scrivere per chi lo usa davvero, ogni giorno, per decidere come muoversi in sicurezza.

Cosa cambia, se proviamo a scrivere prima per chi lavora e non per chi un giorno, forse, dovrà giudicare? Non significa scrivere meno procedure, né rassegnarsi al fatto che tanto la realtà è sempre diversa. Significa scriverle sapendo che sono un punto di partenza, non di arrivo. E spostare il tempo che dedicavamo a controllare se la carta è stata rispettata verso l'osservare, l'ascoltare, il capire come il lavoro accade davvero. Entrare in cantiere non per verificare, ma per capire. Chiedere non "hai seguito la procedura?", ma "come lo fai, davvero, questo lavoro?" — e ascoltare la risposta come la cosa più preziosa che abbiamo.

La checklist chirurgica, quando funziona, non funziona perché è compilata bene. Funziona perché, quando la squadra la legge ad alta voce insieme, si apre uno spazio di attenzione condivisa: un attimo in cui tutti guardano davvero quello che stanno per fare. È quello spazio, non la carta, la vera protezione. Vale per ogni PSC, ogni POS, ogni verbale: sono utili quanto più creano quello spazio, inutili quanto più diventano un adempimento da archiviare.

Forse la domanda più onesta che possiamo farci, la prossima volta che scriviamo una procedura, non è se sarà rispettata. È se qualcuno, leggendola, si sentirà davvero capito. Prima che qualcun altro debba fare quella telefonata.

Riccardo Turreni

HSE, Coordinatore dei CSE in ambito autostradale

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