L’analisi dei near miss e degli infortuni sul lavoro

L’analisi dei near miss e degli infortuni sul lavoro

L’analisi dei near miss e degli infortuni sul lavoro spesso viene condotta con approssimazione e superficialità che non permettono risalire alle cause prime dell’evento e adottare le conseguenti misure per evitarne il ripetersi.

Un infortunio sul lavoro, anche di modesta gravità, è un evento che è di per sé doloroso per la persona che l’ha subito e provoca una ricaduta economica sia per l’azienda da cui dipende il lavoratore sia per la Collettività in quanto parte dei costi conseguenti all’evento ricadono su di essa.

Per l’azienda, inoltre, risultano economicamente significative le perdite derivanti da interruzioni del processo lavorativo causate da quegli eventi che provocano solo danni materiali.

Il più delle volte, l’analisi viene effettuata solo per gli eventi che hanno provocato un infortunio che comporta l’assenza del soggetto per più di tre giorni.

Invece, l’analisi dovrebbe essere eseguita per tutti gli infortuni, a prescindere dalla loro gravità e sui near miss che non hanno provocato infortuni in quanto segnali di malfunzionamento del processo lavorativo stesso.

Una caduta di materiale a causa del cedimento del gancio di un carroponte provoca oggi un danno materiale ma potrebbe provocare un infortunio gravissimo domani. Per questo motivo è necessario analizzare anche questo tipo di eventi.

L’obiettivo di un’analisi approfondita, resasi necessaria in seguito agli eventi citati, deve essere quello di identificare se le misure previste ed attuate in seguito alla valutazione dei rischi siano adeguate ed efficaci.

La stessa analisi può anche identificare i pericoli che non sono stati individuati o sono stati trascurati nella precedente valutazione del rischio.

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Spesso un incidente o un infortunio sono dovuti a carenze organizzative e tecniche e non sono attribuibili, come semplicisticamente si tende a fare, ai comportamenti pericolosi adottati dal personale.

L’analisi di un infortunio o di un near miss non deve avere l’obiettivo di trovare un capro espiatorio.

Lo scopo di un’analisi di un infortunio sul lavoro o anche di un near miss che non ha provocato infortuni, è quello di:

• accertare la causa primaria dell’evento;
• individuare ed attuare le conseguenti azioni per evitare che tali eventi si verifichino;
• migliorare i processi e le relative procedure e controlli;
• fornire evidenza al personale del reale impegno dell’azienda nel perseguire l’obiettivo di contenimento di tali eventi garantendo così sempre più alti standard di sicurezza e tutela della salute.

Per effettuare un’analisi approfondita si devono utilizzare metodi e strumenti adeguati. Attualmente sono impiegate numerose metodologie per l’analisi delle cause prime di questi eventi, ormai molto diffuse tra gli addetti ai lavori.

Queste metodologie, in alcuni casi molto complesse, facilitano l’adozione di una prassi che vede l’analisi stessa effettuata a tavolino senza una vera e propria indagine che utilizzi il dialogo con le persone coinvolte (infortunato, testimoni, responsabili di reparto/funzione, ecc.) per risalire alle cause primarie dell’evento.

Pertanto, nel seguito di questo contributo, il focus sarà sulle fasi relative ai colloqui che, in caso d’infortuni o di near miss, necessariamente devono essere effettuati sia con le persone che hanno subito l’infortunio, sia con i testimoni, al fine di ricostruire la genesi dell’evento.

Spesso, quest’attività non è effettuata con la dovuta attenzione e può portare ad errori nella ricostruzione di quanto avvenuto con conseguenti ricadute negative sia in termini di impegno del personale coinvolto (infortunati, testimoni, preposti dirigenti, SPP, ecc.) che nell’individuazione delle misure da adottare per evitare il ripetersi dell’evento stesso.

Quando si verifica un infortunio o un incidente, è fondamentale analizzare quanto avvenuto al più presto, in modo da evitare il rischio che le informazioni vadano perse/dimenticate.

Limitandoci al caso dell’infortunio, per prima cosa, se possibile, è necessario parlare subito con la persona infortunata; in caso contrario ci si dovrà avvalere delle testimonianze del personale presente e parlare con la persona appena sarà possibile (in genere al suo rientro in azienda).

Come detto prima, nell’ipotesi molto frequente che la persona non rientri in azienda dopo le prime cure prestate presso il Pronto Soccorso ma vada direttamente al proprio domicilio, non resta che parlare con i testimoni dell’evento e raccogliere le informazioni.

Per far questo si può utilizzare un apposito modulo che contiene una serie di informazioni tali da poter guidare l’analisi di quanto avvenuto. 

• La prima parte del modulo riguarda le informazioni generali sull’evento.
• La seconda parte del modulo di analisi riguarda le circostanze che hanno portato all’evento rilevato che, ovviamente, vanno raccolte parlando con i soggetti coinvolti a vario titolo nell’evento.
• La terza parte del modulo riguarda le modalità d’accadimento.
• La quarta parte del modulo riguarda l’analisi delle cause.
• La quinta ed ultima parte del modulo riguarda le azioni correttive/preventive da adottare.

 
Ing. Carmelo Catanoso -L’analisi dei near miss e degli infortuni sul lavoro - Modulo

Se ci fosse la possibilità, l’infortunato andrebbe intervistato prima possibile in modo da “fissare” con chiarezza l’evento ed individuare le cause primarie che lo hanno provocato.

Nel caso in cui non sia stato possibile intervistare l’infortunato subito dopo l’evento, è estremamente importante avere un colloquio con la persona al suo rientro in azienda.

Per il colloquio con la persona infortunata, condotto dal responsabile del suo reparto, con il supporto del diretto responsabile dell’infortunato e del personale del servizio prevenzione e protezione, è opportuno seguire alcuni consigli.

Innanzi tutto, non bisogna dimenticare che un infortunio è un evento indesiderato e spiacevole e crea nelle persone direttamente coinvolte un senso d’inadeguatezza ed insicurezza, con la più che certa conseguenza di barriere alla comunicazione a causa delle reazioni di difesa messe in atto dalla persona che ha subito l’evento.

Allora, come gestire il colloquio?

Prima di tutto è necessario evitare di ricorrere a convocazioni formali o tramite terzi (colleghi di lavoro, ecc.); la scelta migliore è quella che il responsabile del suo reparto gli parli direttamente invitandolo a venirlo a trovare appena gli è possibile, mantenendo riservatezza sull’oggetto del colloquio.

Ottima idea sarebbe quella di ascoltare la persona sul luogo in cui si è verificato l’evento.

Alla persona coinvolta va spiegato preliminarmente che non c’è alcuna intenzione di trovare dei “colpevoli” per quel che è successo ma che l’obiettivo è quello di avere le informazioni necessarie per evitare che l’evento si ripeta, facendogli ben presente che tutti i suoi suggerimenti sono preziosi, avendo vissuto l’evento in prima persona, e che grazie a lui si possono individuare le cause primarie di quanto avvenuto e le contromisure più adeguate.

La persona va messa a proprio agio e le domande da fare devono essere chiare e dirette in modo da permettere di spiegare quanto accaduto e, eventualmente, di giustificare il proprio comportamento.

Chi sta effettuando l’analisi dell’evento deve provare a mettersi sempre nei panni dell’altro soggetto per capire le sue esigenze e le sue aspettative.

Altro errore da non commettere, anche se comune tra coloro che effettuano il colloquio con l’infortunato al suo rientro, è quello di pensare, solo perché posizionati “più in alto” nell’organigramma aziendale, di avere l’assoluta certezza di come sono andate le cose, dimenticandosi che si stanno solo interpretando dei fatti e che, come tali, possono portare a delle conclusioni sulla cui correttezza non c’è certezza.

E’, poi, importante lasciare all’interlocutore la possibilità di esprimersi liberamente, di dire la sua idea in merito e presentare, dal suo punto di vista, quanto avvenuto.

Non si deve essere rigidi e formali duranti il colloquio perché, altrimenti, l’interlocutore adotterà un atteggiamento esattamente opposto e parimenti rigido.

Vanno evitate accuratamente domande che possono mettere la persona sulla difensiva o domande “chiuse” che richiedano risposte esclusivamente affermative o negative (Si o No).

Ad esempio, una domanda chiusa è la seguente: <<il posto di lavoro dove è avvenuto l’infortunio era illuminato?>>. Qui la risposta non può che essere un sì o un no, che altro non è che un’opinione …. a meno che la persona non sia un’esperta di illuminazione!

La stessa domanda deve essere posta così: <<Com’era l’illuminazione sul posto di lavoro dove si è verificato l’infortunio?>>.

La domanda, in questi termini, permette di ottenere maggiori dettagli sulle condizioni d’illuminazione al momento dell’evento.

Tra le domande da fare, ad esempio, ci sono le seguenti:

• Che cosa stava facendo prima che avvenisse l’evento?
• Quale mansione stava svolgendo?
• Stava lavorando da solo o altri colleghi collaboravano con lei?
• Quale attrezzatura di lavoro stava utilizzando?
• Quali fattori legati all’ambiente di lavoro (rumore, polvere, temperatura elevata, ecc.), possono aver influenzato le condizioni in cui lavorava?
• Racconti, dal suo punto di vista, com’è avvenuto l’evento?
• Nel momento in cui si è verificato l’evento, cosa stava facendo?
• Secondo lei, per evitare che questo evento si ripeta, anche con i suoi colleghi, quali misure si dovrebbero adottare?

Le risposte della persona vanno ascoltate attentamente e se non sono ben comprese, è necessario approfondire la questione ponendo altre domande.

Le risposte fornite dalla persona riguardo le misure da adottare per evitare il ripetersi dell’evento, vanno analizzate verificando se:

• quanto proposto è realizzabile (ed in quanto tempo),
• eliminano alla fonte le cause,
• le misure già adottate dall’azienda subito dopo l’evento devono essere integrate con quelle suggerite dall’infortunato.

Naturalmente, in caso affermativo, le misure suggerite dall’infortunato devono essere inserite nel Piano di Azioni Correttive/Preventive.

I risultati dell’analisi condotta, devono essere prontamente comunicate e condivise con tutto il personale per mezzo delle bacheche o in apposite riunioni di reparto o inter-reparto, in modo da evidenziare l’impegno dell’azienda in materia di sicurezza e tutela della salute.

Carmelo G. Catanoso

Ingegnere Consulente di Direzione

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