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Imparare dagli errori: ancora incidenti nei turni notturni

05/05/2009: Esempi tratti dall’archivio Ispesl Infor.mo.: un incidente in uno stabilimento di una ditta conserviera. Il malfunzionamento dei fanali di un carrello elevatore, la scarsa illuminazione, l’insufficiente visuale e la mancanza di segnaletica.
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Con l’idea che gli esempi di incidenti possano essere più immediati ed efficaci nel sensibilizzarci sui rischi nei luoghi di lavoro, proseguiamo con la nostra rubrica “Imparare dagli errori” prendendo spunto da INFOR.MO., uno strumento per l'analisi qualitativa dei casi di infortunio contenuti nell'archivio del sistema di sorveglianza degli infortuni mortali e gravi.
 
 
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Avevamo promesso nella precedente puntata di “Imparare dagli errori” di continuare a occuparci di incidenti avvenuti in turni di lavoro notturni, con l’idea che in molti casi questi turni possano maggiormente risentire delle distrazioni e degli errori causati da diversi fattori (stanchezza, affaticamento, stress lavoro correlato, disturbi del sonno, …) e aggiungersi alle eventuali deficienze della prevenzione e della sicurezza aziendale.
 
Il caso di cui ci occupiamo questa volta è relativo ad attività in uno stabilimento di produzione di una ditta conserviera.
Siamo nel 2003, è un sabato notte.
Intorno all’una l'infortunata attraversava il piazzale dell’azienda per recarsi negli spogliatoi e “improvvisamente veniva investita da un carrello elevatore che stava trasportando dei barattoli di mais”: la donna cade violentemente a terra, batte la testa e muore sul colpo.
L'operaio che conduceva il muletto, e che come l’infortunata era stagionale ma non alla prima esperienza in azienda, “non si accorgeva neppure dell'impatto”.
Nelle verifiche successive all’incidente mortale si è scoperto che:
- “il muletto era stato caricato a tal punto che la luce dei fanali anteriori di marcia puntava sul materiale riducendo così la capacità illuminante dei fanali stessi”;
- “dei fanali supplementari solo uno era funzionante e inoltre orientato male”;
- “il muletto era inadeguato all'uso notturno dato che mancava un fanalino posteriore ed il segnalatore acustico di retromarcia era assente”;
- “il piazzale risultava scarsamente illuminato e non era presente né la segnaletica orizzontale né la cartellonistica di sicurezza” per avvisare del pericolo legato al traffico dei carrelli elevatori nel piazzale.
 
In questo caso non mancano, come abbiamo visto, gli elementi determinanti dell’incidente.
Riguardo al non funzionamento dei fanali a causa della mancata manutenzione e la conseguente inidoneità al lavoro notturno è sufficiente ricordare l’art. 71 del Decreto legislativo 81/2008 che, riguardo all’obbligo del datore di lavoro di fornire attrezzature sicure, indica anche:
 
4. Il datore di lavoro prende le misure necessarie affinché:
    a) le attrezzature di lavoro siano:
1) installate ed utilizzate in conformità alle istruzioni d'uso; 2) oggetto di idonea manutenzione al fine di garantire nel tempo la permanenza dei requisiti di sicurezza di cui all'articolo 70 e siano corredate, ove necessario, da apposite istruzioni d'uso e libretto di manutenzione; 3) assoggettate alle misure di aggiornamento dei requisiti minimi di sicurezza stabilite con specifico provvedimento regolamentare adottato in relazione alle prescrizioni di cui all'articolo 18, comma 1, lettera z);
    b) siano curati la tenuta e l'aggiornamento del registro di controllo delle attrezzature di lavoro per cui lo stesso è previsto.
 
Altri fattori sono l’illuminazione scarsa (Allegato IV del D.Lgs. 81/2008, 1.10 “Illuminazione naturale e artificiale nei luoghi di lavoro”) e la mancanza di segnaletica di sicurezza.
Il D.Lgs. 81/2008 alla segnaletica dedica un intero titolo, il Titolo V “Segnaletica di salute e sicurezza sul lavoro” e nell’Allegato VI (“Disposizioni concernenti l’uso delle attrezzature di lavoro”) riporta al punto 2 le “Disposizioni concernenti l’uso delle attrezzature di lavoro mobili, semoventi e non” che comprendono misure organizzative per la salvaguardia dei “lavoratori a piedi”.
 
Ricordiamo infatti che per i carrelli elevatori i pedoni rappresentano sempre un rischio costante: la circolazione sicura deve avvenire esclusivamente a velocità moderata, con le forche basse, con una buona visuale (ridotta in questo caso dall’eccessivo carico) e in zone separate, sgombre e ben riconoscibili.
 
 
Per consultare la scheda dell’infortunio collegarsi a questa pagina del sito web di INFOR.MO. e successivamente visualizzare, attraverso una funzione di ricerca, la scheda del caso 173.
 
 
 
Tiziano Menduto



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