Storie di infortunio: non girate quella chiave

Un’ esplosione con conseguente incendio in una fabbrica chimica durante il turno di notte, muore Mauro, un operaio, e rimangono leggermente feriti altri due lavoratori.

Mauro aveva 40 anni ed era italiano, sposato con due figli di 20 e 22 anni. Lavorava in azienda da 10 anni e quella sera era capoturno del suo reparto in sostituzione di un collega in ferie.

L’incidente è avvenuto nella primavera del 2007 nel reparto chimico di un’azienda farmaceutica che produce principi attivi per medicinali in provincia di Novara, situata in una zona residenziale poco distante dal centro di una cittadina.

Mauro, insieme ai due colleghi, doveva scaricare da un reattore dell’acido colicoche era in soluzione con il metanoloche è un solvente molto infiammabile. Doveva poi trasferirlo, attraverso le tubazioni dell’impianto, in una centrifuga, con la quale separare il prodotto dal solvente. Per svuotare il reattore erano necessarie tre cariche della centrifuga. Quando ha iniziato il turno, la centrifuga era in rotazione e vuota, quindi Mauro ha effettuato il primo riempimento della centrifuga e la successiva separazione del prodotto. Finita la prima separazione, insieme ai colleghi, l’ha svuotata. Per fare questa operazione era necessario chiudere manualmente la valvola che mandava l’azoto nella centrifuga, azoto che serviva per rendere inerte la soluzione. Quando ha iniziato a scaricare per la seconda volta il prodotto nella centrifuga già in rotazione, il solvente si è innescatocausandone l’esplosione e poi l’incendio del reparto. Mauro, che era ai comandi della centrifuga e quindi molto vicino ad essa, è stato investito dall’esplosione ed è morto sul colpo. I due colleghi che erano più lontani sono stati feriti in modo lieve. Sono rimasti in stato di shock per alcune ore.

L’impianto per la centrifugazione dei prodotti era dotato di un sistema di inertizzazioneche tramite azoto saturava la centrifuga eliminando l’ossigeno così da evitare la combustione delle sostanze infiammabili.

Al momento dell’incidente la valvola manuale di mandata dell’azoto era chiusa pertanto era impossibile inertizzare la centrifuga. Questo è avvenuto poiché l’impianto non aveva un sistema automatico di chiusura della linea di azoto. Quindi, quando si apriva la centrifuga per scaricarne il contenuto bisognava chiudere manualmente la valvola di mandata dell’azoto. Probabilmente la valvola era stata chiusa dallo stesso Mauro quando ha effettuato lo svuotamento della centrifuga dopo la prima carica.

 

 

Il sistema di inertizzazione era impostato senza il controllo automatico del consenso per l’accensione della centrifuga, pertanto era possibile avviarla senza una corretta inertizzazione. Inoltre l’impianto non era dotato di nessun sistema efficace di allarme visivo o acustico.

Questo ha fatto sì che Mauro, non accorgendosi della valvola chiusa, ha potuto avviare la lavorazione senza che la centrifuga fosse in sicurezza.

 

 

L’impianto era dotato di una chiave per selezionare la modalità di funzionamento, (AUTOMATICO protezioni inserite – MANUALE protezioni disinserite), che doveva essere gestita con molta accortezza e utilizzata solamente per disattivare il controllo dell’impianto durante la lavorazione senza solventi o per le bonifiche con acqua. In realtà la chiave era sempre inserita, lasciando all’utilizzatore dell’impianto la facoltà di disinserire il sistema di sicurezza dell’inertizzazione.

L’impianto non era dotato di un sistema efficace di allarme che avvertisse gli addetti della mancanza del flusso di azoto, vi era solamente una piccola spia sul quadro di controllo fuori dalla normale visuale dell’operatore durante le operazioni di centrifugazione.

 

Alcuni operai hanno dichiarato che in azienda succedeva di commutare l’impianto di inertizzazione in MANUALE durante le lavorazioni con solventi. Sempre dalle dichiarazioni risulta che questo accadeva quando l’impianto di inertizzazione non riusciva a raggiungere i livelli di concentrazione di ossigeno e pressione prestabiliti, magari per problemi di tenuta pneumatica della centrifuga. In tale caso l’operatore, non potendo avviare la centrifuga, commutava il selettore annullandone il controllo sull’avvio, così da poter continuare la lavorazione. La scarsa manutenzione delle attrezzature o il loro mancato adeguamento al progresso tecnico hanno agito come incentivo per i lavoratori a bypassare le sicurezze.

Gli stessi lavoratori hanno anche dichiarato che questa manovra era effettuata quando mancava poco al raggiungimento della soglia, ma non sapevano qual è la concentrazione di ossigeno sotto la quale la combustione del solvente non avviene.

In azienda non era stata eseguita una corretta valutazione per il rischio di esplosione, erano state considerate solo le perdite dalle flangedell’impianto in caso di guasto, ma non i rischi durante le normali operazioni lavorative.

Si è appreso, inoltre, che la formazione ai lavoratori sui rischi specifici nell’uso degli impianti con prodotti infiammabili era stata piuttosto scarsa. Si erano dedicate solo pochissime ore alla formazione nel corso degli anni precedenti all’incidente e i lavoratori, non avendo adeguate conoscenze tecniche, non erano in grado di decidere in autonomia senza il controllo automatico dell’impianto quando l’inertizzazione era sufficiente.

Molte macchine e impianti sono dotate di selettore a chiave per disattivare le sicurezze in modo da permettere riparazioni o manutenzioni. Queste chiavi devono essere gestite con molta attenzione poiché l’abitudine di lasciarle inserite, oltre a dare agli operatori un margine di discrezionalità non opportuno e non dovuto, può senz’altro contribuire a generare l’erronea convinzione che non ci siano sostanziali differenze a operare in una modalità piuttosto che nell’altra. Questo fa sì che i lavoratori agiscano senza le necessarie cautele in caso di disattivazione del sistema di sicurezza.

La gestione di impianti chimici che comportano l’uso di sostanze pericolose e infiammabili, è un’attività che deve prevedere un ciclo continuo di formazione e addestramento degli operatori, integrato da procedure di lavoro che siano di supporto per evitare errori o dimenticanze.

La normativa prevede che le attrezzature e gli impianti siano adeguati al progresso tecnico, e mantenuti correttamente, questo anche per evitare l’utilizzo di procedure scorrette per superare le mancanze tecniche degli impianti.

Gli avvisi di allarme per condizioni di pericolo immediato, in questo caso il mancato flusso di azoto, devono essere immediatamente percepibili dagli operatori, in ogni postazione da loro occupata.

 

 

 

 

Fonte: Dors.

 

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