Incidenti sul lavoro: mi sono dimenticato la scala! E l’idraulico?

Incidenti sul lavoro: mi sono dimenticato la scala! E l’idraulico?

L’avvio intempestivo di una macchina durante un intervento di manutenzione causa la partenza del ciclo automatico di movimentazione con carroponte. Come è successo? Come si sarebbe potuto evitare?

Pubblichiamo la storia di un incidente disponibile sul sito dell’ATS Brianza, che ha raccolto una serie di storie di casi veri indagati, con la speranza che l’informazione su questi eventi contribuisca a ridurre la possibilità del ripetersi ancora di infortuni con le stesse dinamiche.

Invitiamo i lettori a scaricare la scheda completa disponibile in fondo alla pagina per una lettura più completa.

Pubblicità

Lavoratori - Lavoratori - Formazione generale - 4 ore Corso online di formazione generale sulle conoscenze di base per la tutela della sicurezza e salute nei luoghi di lavoro per lavoratori di tutti i settori o comparti aziendali.

Mi sono dimenticato la scala! E l’idraulico?  

Tipo di incidente: Avvio intempestivo di una macchina durante un intervento di manutenzione/ partenza ciclo automatico di movimentazione con carroponte dei materiali da trattare nel forno / rischio schiacciamento

Lavorazione: Metalmeccanica/lavori di attrezzaggio impianto antincendio e contemporanea movimentazione automatica materiale

Descrizione incidente:

Contesto:

Un idraulico, artigiano esterno all’azienda metalmeccanica di trattamento termico metalli, deve realizzare un impianto antincendio su una vasca di raffreddamento. L’impianto è costituito da 7 magazzini, 4 vasche in “fossa” e 11 forni. I forni, quando vengono caricati, garantiscono un tempo di intervento di 5 ore prima che il materiale venga estratto con carroponte comandato da sistema automatizzato. Per consentire il lavoro dell’artigiano, l’impianto è stato messo in funzione “manuale” dal capoturno tenendo il cancelletto di accesso ad una vasca in “fossa” aperto, in questo modo è stato disattivato il microinterruttore che consente il movimento automatico del carroponte.

Dinamica incidente:

L’artigiano, che lavorava in autonomia all’interno di una fossa accedendovi con una scala portatile, esce temporaneamente dalla fossa per filettare i tubi da collegare intorno alla vasca. Il capoturno, giunto all’impianto, decide di stoccare il materiale che dopo circa 5 ore sarebbe dovuto andare in forno, chiude il cancelletto, butta la scala nella fossa e mette il selettore dell’impianto in modalità “automatico”, in questo modo il carroponte d’asservimento dei forni comincia il suo movimento, scendendo nella fossa e schiacciando la scala.

Contatto:

Nessun contatto in quanto l’artigiano era temporaneamente uscito. Non ci sono altre persone nel contesto del lavoro

Esito trauma:

Nessun trauma in quanto trattasi solo di incidente (“ near miss”), senza danni alle persone, con danni solo alle cose (scala).

Perché è avvenuto l’incidente?

Determinanti dell’evento:

• Il capoturno ha chiuso il cancelletto, dotato di microinterruttore di sicurezza che inibisce il movimento del carroponte, senza assicurarsi che l’artigiano avesse terminato definitivamente i lavori nella fossa;
• Il capoturno ha azionato l’impianto in modalità di avvio “automatica”;
• Mancanza del blocco (lucchetto - personale del manutentore) che impedisce avviamento intempestivo o di un segnale/cartello di avvisi dei lavori sulla linea.

Criticità organizzative alla base dell’evento:

• Il capo turno non ha rispettato l’accordo con l’artigiano sulle tempistiche operative;
• Non rispetto delle disposizioni di sicurezza aziendali (la procedura aziendale prevede che chi apre il cancelletto deve chiuderlo al termine del lavoro e deve affiggere un cartello dei lavori di manutenzione);
• Inefficace formazione dei lavoratori (le maestranze interne non hanno messo il cartello di avviso dei lavori di manutenzione come previsto dalla procedura);

Come prevenire:

• Prevedere procedure di accesso sicure per le attività di manutenzione nelle quali il manutentore apre i cancelletti di ingresso dell’impianto, agisce sul quadro comandi impostando la macchina in modalità “manuale”, applica il cartello sul selettore “MACCHINA FUORI USO” (o in manutenzione) ed appone un lucchetto la cui chiave è in suo possesso, in modo che nessuno altro possa chiudere se non chi sta effettuando l’intevento. Inoltre, deve essere sempre garantito il coordinamento tra i soggetti operanti, compresi gli “Artigiani esterni” e la produzione al fine di garantire la piena sicurezza delle operazioni;
• Prevedere una completa valutazione dei rischi che tenga conto delle procedure “loto” finalizzata ad impedire che qualcuno possa essere chiuso nell’impianto in ripartenza.

Scarica la scheda completa (pdf)

Invito: Le Altre ATS Lombarde, le ASL nazionali, le Aziende e loro Associazioni sono invitate a collaborare e contribuire a questa campagna informativa con altre schede di infortunio e di near-miss, comunicandolo al Coordinatore di questa Campagna di Promozione della Sicurezza  sergio.bertinelli@ats-brianza.it

Per dettagli sugli obbiettivi di questa campagna comunicativa, si veda la relazione   “Progetto ATS Brianza Impariamo dagli errori”

In particolare le Aziende e le loro Associazioni sono invitate a proporre nuovi casi di incidenti (near-miss) utilizzando il  "MODELLO GUIDATO semplificato per la  compilazione di nuove schede di incidente o near- miss"

Licenza Creative Commons