Analizzare gli infortuni per evidenziare i rischi organizzativi

Analizzare gli infortuni per evidenziare i rischi organizzativi

Una scheda informativa dell’Inail mostra come l’integrazione di fonti e modelli nell’analisi degli infortuni sul lavoro permetta di evidenziare le criticità organizzative gestionali. L’analisi delle fonti giurisprudenziali e i primi risultati.

Roma, 8 Set – Il d.lgs. 81/2008 (TU), all’articolo 15 indica che le misure generali di tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro devono comprendere anche (punto b) “la programmazione della prevenzione, mirata ad un complesso che integri in modo coerente nella prevenzione le condizioni tecniche produttive dell’azienda nonché l’influenza dei fattori dell’ambiente e dell’organizzazione del lavoro”. Si sottolinea, dunque, l’importanza, tra le misure generali, anche della valutazione del rischio organizzativo.

E anche, all’articolo 30 del TU, si “sottolinea l’importanza delle scelte organizzative per la realizzazione di una politica aziendale che contribuisca ad assicurare un efficace rispetto di tutti gli obblighi di SSL, attraverso modelli di organizzazione e di gestione (MOG), definiti all’articolo 2, comma 1, lettera dd)”.

A ricordarlo è un nuovo factsheet, una scheda informativa realizzata dal Dipartimento di medicina, epidemiologia, igiene del lavoro e ambientale (DIMEILA) dell’ Inail e dal titolo “Integrazione di fonti e modelli nell’analisi degli infortuni sul lavoro: studio per l’evidenziazione delle criticità organizzative gestionali”.

Il factsheet indica, nell’introduzione, che per riuscire a ridurre il numero di infortuni sul lavoro e malattie professionali è importante non solo arrivare ad un miglioramento tecnologico dei cicli lavorativi, ma è anche “importante ampliare le conoscenze sulle criticità organizzative alla base degli eventi, anche alla luce delle recenti modifiche normative in tema di vigilanza e formazione”. E se le strategie di contrasto del fenomeno spesso mostrano una maggiore attenzione ai rischi collegati essenzialmente al ciclo lavorativo, un “ambito da esplorare con maggiore efficacia è quello dell’identificazione delle criticità trasversali ai processi aziendali ( rischio organizzativo), in termini gestionali, metodologici e operativi che possono comportare impatti sulle condizioni di salute e sicurezza sul lavoro (SSL)”.

Tra l’altro, si ricorda che una delle “tematiche emergenti in materia di attuazione efficace delle politiche di salute e sicurezza riguarda la sostenibilità di soluzioni tecniche e organizzative da trasferire nelle piccole e medie imprese (PMI), al fine di garantire gli adempimenti normativi e la corretta gestione dei rischi”. Ed è lo stesso Piano nazionale della prevenzione del Ministero della salute 2020 – 2025 (PNP), che sottolinea “l’importanza dell’organizzazione nella realizzazione di una politica aziendale efficace, nel rispetto di tutti gli obblighi di SSL”.

Alla luce di queste considerazioni è stato condotto uno studio che mira ad “evidenziare le criticità dei processi aziendali collegati agli infortuni attraverso un modello che integra i dati conoscitivi dei sistemi di sorveglianza dei fattori di rischio con dati di derivazione normativo/giurisprudenziale (ad es. sentenze di cassazione), al fine di fornire una modalità di lettura del fenomeno di tipo gestionale e organizzativo”.

Nel presentare brevemente lo studio l’articolo si sofferma sui seguenti argomenti:

• Gli infortuni e l’analisi delle fonti giurisprudenziali
• Lo studio per evidenziare le criticità organizzative: primi risultati

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Gli infortuni e l’analisi delle fonti giurisprudenziali

Nella prima parte la scheda presenta il Sistema nazionale di sorveglianza degli infortuni mortali e gravi, che “costituisce una fonte consolidata per l’approfondimento delle conoscenze sui fattori causali” e la costituzione del sistema sperimentale Pre.Vi.S (Prevenzione Vigilanza Soluzioni).

Con questo secondo sistema “si è proceduto alla valorizzazione dei verbali di prescrizione dei servizi di prevenzione delle Asl, conseguenti ai sopralluoghi svolti per l’accertamento delle condizioni di rischio per la SSL”.

Lo sviluppo della metodologia di analisi delle informazioni contenute all’interno di fonti giurisprudenziali è stato poi realizzato “partendo proprio da questi modelli alla base dei due sistemi, integrati tra di loro e con i processi organizzativi aziendali di monitoraggio delle condizioni di salute e sicurezza, estratti con riferimento al d.m. lavoro e politiche sociali 13/02/2014 ‘Procedure semplificate per l’adozione e la efficace attuazione dei modelli di organizzazione e gestione della sicurezza nelle piccole e medie imprese’”.

In particolare:

• “il modello Infor.MO viene utilizzato per la descrizione dell’evento, l’identificazione dell’incidente – del contatto – del danno, la codifica dei fattori di rischio prossimi (determinanti e modulatori);
• il modello Pre.Vi.S viene impiegato per la codifica dei fattori gestionali critici remoti alla base dei fattori prossimi Infor.MO quali ad esempio la mancata valutazione del rischio, la inadeguata formazione, la mancata predisposizione di procedure, ecc.;
• i processi del MOG associati alle criticità prossime e remote individuate vengono collegati agli obblighi giuridici disattesi dei dettami normativi”.

Si arriva così ad uno schema che “interconnette i fattori di rischio prossimi (Infor.MO), i fattori gestionali remoti (Pre.Vi.S), i processi aziendali di monitoraggio delle condizioni di SSL che hanno evidenziato criticità e obblighi giuridici (comma 1 articolo 30 del d.lgs. 81/2008)”.

La scheda, che si sofferma su molti altri dettagli, indica che la metodologia è stata “inizialmente testata su 30 sentenze, sia per la verifica della fattibilità sia per la progettazione dell’architettura di un data base gestionale di registrazione dei casi che permetta l’elaborazione secondo il modello e l’esportazione dei risultati. Si è proceduto poi all’analisi di ulteriori 100 sentenze per la verifica finale della funzionalità, di data entry e di elaborazione”. E sulla base di questa seconda fase “sono state stilate specifiche linee guida della metodologia per l’evidenziazione delle criticità organizzative e sono state implementate alcune facility di ausilio all’esportazione dei dati per le successive elaborazioni”. Si è poi “ampliato il numero di sentenze di Cassazione, relative ad infortuni gravi o mortali tra il 2019 e il 2024, analizzando un totale di 300 casi”.

Lo studio per evidenziare le criticità organizzative: primi risultati

Veniamo ai primi risultati presentati nella scheda.

In questo caso il set analizzato “riguarda 85 infortuni mortali e 215 casi con lesioni gravi o gravissime riportate dal lavoratore” e quasi i tre quarti dei casi “si riferiscono ad infortuni che si sono verificati in edilizia (28,7%), in aziende manifatturiere (25,7%) e in agricoltura (18,7%)”.

In particolare, gli incidenti più frequenti “riguardano le cadute dall’alto o in profondità dell’infortunato (31,0%), il contatto con organi di lavoro in movimento (14,3%), il contatto con oggetti, mezzi o veicoli in movimento (13,0%), la variazione nella marcia, ribaltamento di un veicolo/mezzo di trasporto (10,7%)”.

La scheda riporta i fattori di rischio individuati (642 tra determinanti e modulatori) rappresentati “essenzialmente da sequenze lavorative errate messe in atto dall’infortunato (31,3%); criticità di macchine, attrezzature e impianti utilizzati (27,4%), dovute principalmente a protezioni mancanti, rimosse o inadeguate; ambienti e spazi di lavoro mal organizzati per assenza di barriere, di percorsi di sicurezza o per insufficienza della segnaletica (17,6%)”. Vengono poi evidenziati oltre 600 fattori gestionali remoti che “riguardano principalmente l’errata o assente vigilanza, verifica e coordinamento (23,9%); la valutazione del rischio, la valutazione del rischio di interferenza, piani operativi di sicurezza e di coordinamento mancanti o carenti (22,9%); l’inadeguata o mancata formazione/addestramento (17,1%); l’informazione (10,9%)”.

Inoltre tra i processi aziendali di governo della salute e sicurezza, “si evidenziano criticità nella organizzazione e gestione della valutazione del rischio di macchine/attrezzature/ impianti, nella valutazione degli ambienti di lavoro e del rischio di interferenza, nella definizione e gestione delle procedure di lavoro e nella organizzazione dei ruoli con funzioni di controllo (dirigenti, preposti e coordinatori della sicurezza) per la corretta attuazione delle procedure e delle misure di sicurezza”.

Riprendiamo il contenuto della tabella presente nella scheda:

Sono stati poi realizzati alcuni focus su quattro settori: costruzioni, industria manifatturiera, agricoltura/allevamento e trasporto/magazzinaggio.

Ad esempio:

• nel comparto delle costruzioni “maggiori sono le criticità registrate nella organizzazione e gestione della valutazione del rischio dal punto di vista documentale (assenza di documenti obbligatori per legge) e dal punto di vista tecnico, come la valutazione corretta dei rischi specifici degli ambienti di lavoro e delle interferenze. Anche le problematiche organizzative dei ruoli con funzioni di controllo, quali capi cantiere (preposti) e coordinatori della sicurezza, emergono con un peso maggiore”.
• il settore manifatturiero “si caratterizza per difficoltà nell’organizzazione delle strutture preposte alla prevenzione e protezione aziendale (ad es. di quelle per la gestione delle emergenze), nell’organizzazione e gestione della valutazione del rischio di macchine/attrezzature/impianti, nella programmazione di corretti piani di manutenzione e nella analisi e gestione di eventi pregressi quali non conformità, near miss e infortuni”.

Infine, si indica che tale studio “evidenzia l’applicabilità della ricostruzione delle dinamiche e cause infortunistiche a partire dalle informazioni contenute nelle sentenze di cassazione penale”. E l’incremento delle casistiche analizzate “può consentire il consolidamento delle informazioni utili per la programmazione di azioni di prevenzione in ottica gestionale”.

Rimandiamo, in conclusione, alla lettura integrale del documento che riporta ulteriori informazioni sullo studio realizzato e sulle sue prospettive future.

Tiziano Menduto

Scarica il documento da cui è tratto l'articolo:

Inail, Dipartimento di medicina, epidemiologia, igiene del lavoro e ambientale, “ Integrazione di fonti e modelli nell’analisi degli infortuni sul lavoro: studio per l’evidenziazione delle criticità organizzative gestionali”, a cura di M. Pellicci, G. Campo, D. De Merich, A. Di Pietro, G. Forte, A. Guglielmi, E. Lo Scrudato e B. Martini, Factsheet edizione 2025 (formato PDF, 206 kB).

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