Rilevare i mancati incidenti per migliorare la prevenzione dei rischi

Rilevare i mancati incidenti per migliorare la prevenzione dei rischi

La potenzialità dello studio dei near miss. A cura di Massimo Servadio.

In principio furono Heinrich e Bird, che con i loro studi misero in evidenza come per ogni incidente rilevante, in grado di comportare anche la morte di un lavoratore, fosse possibile identificare all’incirca dai 30 ai 60 incidenti con lesioni reversibili e dai 300 ai 600 Near Miss. Chi si occupa di sicurezza conosce bene l’importanza di rilevare i cosiddetti Near Miss al fine di controllare il rischio di incidente ma, molto spesso, all’interno delle Organizzazioni si sottovaluta o non sono ancora maturi i tempi per un approccio preventivo di questo genere. A mio avviso, l’“autentica” valutazione dei rischi dovrebbe partire proprio da una rilevazione sistematica e puntuale proprio dei mancati incidenti.

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A livello terminologico, la definizione più diffusa sottolinea come il Near Miss o mancato incidente sia un qualsiasi evento, correlato al lavoro, che avrebbe potuto causare un infortunio o danno alla salute (malattia) o morte, ma solo per puro caso non lo ha fatto; in sostanza, un evento che aveva in sé la potenzialità di produrre un infortunio, ma ciò non è avvenuto solo per una mera questione di fortuna. Lasciando momentaneamente da parte la comprensibile diatriba che si pone nel momento in cui ci si rende conto che la traduzione italiana di questo termine anglosassone non aiuta nella comprensione del fenomeno (il Near Miss, per quanto non comporti danni alla componente umana, è pur sempre una forma di incidente e non un incidente mancato), è bene sottolineare come facciano parte di questa categoria anche quegli incidenti che restano fuori dall’obbligo legislativo di registrazione, ovvero quei lievi eventi infortunistici che non portano a significativi giorni di assenza di lavoro.

Dove rintracciare i cenni dell’importanza di una corretta presa in carico dei Near Miss e ancor prima di una loro effettiva considerazione? A livello normativo, i riferimenti esistono nonostante non sussista un vero e proprio obbligo relativamente alla registrazione di questi eventi. Nel Testo Unico oggi vigente, per esempio, si richiede espressamente la “riduzione dei rischi alla fonte”. I quasi incidenti rappresentano a tutti gli effetti l’“embrione” di un infortunio ed evidenziano senza dubbio un rischio: noto o nuovo, che comunque richiede un intervento.

Nel Decreto del 9 Agosto 2000, “Linee guida per l’attuazione del sistema di gestione della sicurezza” previsto dal D.Lgs. n. 334/1999, agli Art. 7 punto 4 e art. 11 punto 2, lettera a) si prevede espressamente che l’aggiornamento del sistema di gestione ed il controllo delle sue prestazioni siano da condurre anche con l’utilizzo dell’esperienza derivante dall’analisi dei quasi incidenti.

Relativamente al concetto di Near Miss, per citare un esempio concreto, se un lavoratore si accorge che un collega sta lavorando in altezza abbandonando una strumentazione su di un piano senza alcuna barriera per l’eventuale caduta dell’attrezzo, potrà segnalare la situazione come potenziale rischio (D.Lgs. n. 81/2008 art. 20, comma 2 lettera e). Se la strumentazione disgraziatamente cade e “per fortuna” non colpisce nessuno, questo diventa un evento che poteva avere conseguenze anche molto gravi e pertanto assume la connotazione di Near Miss.

Lo studio degli “incidenti mancati” ha quindi la potenzialità di fornire informazioni di rilievo sulla natura del rischio lavorativo: gli stessi lavoratori dovrebbero essere in grado di descrivere i fatti anomali che non hanno procurato danni fisici alle persone o di collegare un evento infortunistico a episodi simili senza lesione. In tutto questo l’esperienza del lavoratore è elemento molto importante nel completamento coerente dell’analisi dei rischi lavorativi. E’ altamente probabile che, almeno una volta nella vita lavorativa, sia capitato a tutti di trovarsi di fronte ad una situazione dove si è arrivati a pensare: “Fortunatamente non mi sono fatto nulla, ma poteva succedere che…”. Questa frase è chiaro segnale dell’esperienza di una situazione potenzialmente infortunistica che, per fortuna, non ha generato danno alle persone.

È palese come questa situazione debba essere immediatamente segnalata, al fine di ricercarne le soluzioni applicative nel più breve tempo possibile. Per fare questo è fondamentale, in primis, che il personale sia pienamente consapevole di cosa siano i Near Miss e che la gestione di questi ultimi (segnalazione, analisi e presa in carico) sia un fattore determinante per la sicurezza e la tutela della salute all’interno dell’azienda, tanto da considerarlo come un’opportunità di miglioramento, di apprendimento e di crescita, fondamentali per il successo dell’azienda.

Il problema è che nel nostro Paese, ancora troppo frequentemente, dalla mia esperienza, questa modalità di azione così illuminata (per quanto, di fondo, non vi sia nulla di così complesso) coincide con l’individuazione di un “colpevole” rispetto ad una situazione rischiosa verificatasi. L’obiettivo, invece, non è assolutamente quello di stabilire di chi è la colpa, bensì di ripensare il rischio per la sicurezza e introdurre nuove modalità per evitare che certi eventi si verifichino agendo quindi “alla fonte” di un potenziale incidente e/o infortunio; non ultimo, anche per stabilire, eventualmente, nuove esigenze di formazione per le risorse aziendali.

Serve quindi che l’organizzazione che intenda implementare una modalità di raccolta strutturata dei “quasi incidenti” prepari adeguatamente il terreno e riesca ad abbattere la “cultura della colpa” per far si che il Near Miss Reporting System possa realmente diventare un valore aggiunto nella prevenzione dei rischi, in modo tale che si possa apprendere dagli errori ed evitare che questi si ripetano in futuro.

La segnalazione di un Near Miss, in conclusione, dovrebbe aiutare a stabilire e rafforzare le pratiche di sicurezza sul posto di lavoro e le informazioni raccolte dovrebbero consentire l’individuazione di azioni correttive alle criticità; ha la potenzialità, infine, di permettere il coinvolgimento dei lavoratori nel processo di sicurezza e di dimostrare l’impegno del Management nei confronti della tematica.

Massimo Servadio

Psicologo del Lavoro e delle Organizzazioni

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