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Analizzare gli eventi indesiderati con l’albero degli eventi

Analizzare gli eventi indesiderati con l’albero degli eventi
21/01/2019: Un intervento si sofferma sulla tecnica dell'albero degli eventi per analizzare a ritroso un evento indesiderato, un incidente, un infortunio. Riflettere sulle macchine, sui materiali, sull’adeguatezza delle misure, sui metodi e sui fattori umani.
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Milano, 21 Gen – Più volte PuntoSicuro ha ricordato quanto sia importante “imparare dagli errori” per migliorare le strategie di prevenzione degli infortuni nei luoghi di lavoro. Tuttavia per poter imparare dagli errori è necessario anche saper analizzare gli incidenti e comprenderne le reali cause scatenanti.

 

Per questo motivo abbiamo dedicato molti articoli alle diverse modalità di investigazione degli incidenti, ai vari punti di forza o di debolezza, ma sempre con l’obiettivo di riconoscere e rimuovere i fattori che contribuiscono o causano incidenti.

Ad esempio ne abbiamo parlato presentando un documento del Prof. Ing. Nicola Marotta, dal titolo “ Analisi e investigazione degli incidenti. Identificazione delle cause e delle conseguenze”, che ricorda come esistano in genere due diverse tipologie di approccio:

  • approccio deduttivo: “presuppone un percorso logico che, partendo dal generale, tende a rivelare il particolare”.
  • approccio induttivo: “porta il processo logico a seguire il percorso che, partendo dal particolare, tende a raffigurare il generale. In tal senso, l’analisi parte dal postulato per cui si è verificato un determinato guasto o evento iniziatore e si determina quale effetto tale guasto o evento iniziatore ha sul funzionamento del sistema”.

E nel suo documento il Prof. Marotta fa riferimento specifico anche all’Event Tree Analisys (Albero degli eventi), uno strumento per l'analisi delle conseguenze di un evento dannoso.


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A ricordare la necessità che uno degli attori della gestione della sicurezza aziendale, il Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza, abbia nella sua ‘ cassetta degli attrezzi’ anche alcuni strumenti di analisi degli “eventi indesiderati” è un intervento al seminario “2018 anno nefasto per le morti sul lavoro in Lombardia: le proposte degli RLS per svoltare” che si è tenuto a Milano il 25 ottobre 2018 presso il Centro per la Cultura della Prevenzione nei luoghi di lavoro e di vita. Seminario che ha anche presentato i risultati di un questionario diffuso tra gli RLS sulle cause dell’aumento degli infortuni sul lavoro in Italia.

 

L’albero degli eventi

Nell’intervento “La cassetta degli attrezzi del RLS: analizzare un evento indesiderato”, a cura di Tiziana Vai (ATS Milano Città Metropolitana), si fa riferimento all’albero degli eventi come strumento per analizzare gli eventi e migliorare la prevenzione. 

 

Si indica che la tecnica dell'albero degli eventi è un processo logico per “analizzare a ritroso un evento indesiderato, un infortunio, un incidente tecnico, un effetto nocivo per la salute, individuando tutte le possibili relazioni di causa-effetto tra l’evento ed i fattori che lo hanno determinato”. 

 

Albero degli eventi

 

Le macchine e i materiali

In relazione all’albero degli eventi sono riportate alcune domande e alcune riflessioni da fare per poter analizzare gli eventi indesiderati.

 

Sono coinvolte macchine o impianti?

  • “Come funzionano in modo ordinario: manuale d’uso, procedure per l’utilizzo, protezioni, modi d’uso ‘informali’;
  • Come vengono controllati: manutenzione programmata, manutenzioni di emergenza
  • Anomalie: es. apparecchiature difettose o che funzionano anche se manomesse
  • strumentazione mancante o inadeguata o non funzionante
  • layout degli impianti e delle apparecchiature non commisurato alle operazioni da svolgere”.

 

Sono coinvolti materiali?

  • “quali sostanze chimiche e preparati: esistenza di Schede Dati di Sicurezza - SDS
  • modalità di utilizzo previste e modalità reali, stoccaggio, smaltimento
  • Anomalie es. etichettatura inadeguata, ingannevole o illeggibile”.

 

Le misure e i metodi

Altre riflessioni riguardano le eventuali criticità nelle misure/procedure stabilite o nelle metodologie/pianificazioni applicate.

 

Ci sono possibili criticità nelle misure?

 

Controllare “norme e procedure non chiare, non corrette incomplete rispetto:

  • macchine e impianti: es. addestramento sostanze chimiche: es. misure generali e specifiche per l’utilizzo;
  • DPI;
  • Formazione;
  • attribuzione di compiti e poteri”. 

 

Ci sono criticità nei metodi?

 

Analizzare il “processo di programmazione ed esecuzione:

  • Es. pianificazione non condivisa con tutti soggetti interessati o incongruente con la realtà e le risorse
  • Es. procedure non comunicate e verificate”.

 

L’importanza del fattore umano

Nell’evento indesiderato era rilevante il fattore umano?

 

In questo caso analizzare:

  • Ruoli e organizzazione
    • Es. discrepanza tra la programmazione (direzione aziendale, linea commerciale…), le procedure operative ricevute (capo reparto) e le situazioni che si incontrano nella realtà
    • comunicazione insufficiente
    • feedback di informazione inadeguato
  • Risorse organiche
    • personale inadeguato per le mansioni da svolgere
  • Autorità dei preposti
    • operazioni contrarie alle indicazioni ricevute o ai comuni comportamenti non interrotte o segnalate
  • Caratteristiche socio demografiche
    • lavoratori giovani/anziani; uomini/donne
    • cultura della sicurezza ‘si è sempre fatto così’, ‘machismo’, ecc.
    • personale inadeguato per le mansioni da svolgere”.   

 

Concludiamo segnalando alcuni articoli di PuntoSicuro per approfondire il tema dell’analisi degli eventi indesiderati e degli incidenti:

 

 

Tiziano Menduto

 

 

 

Scarica i documenti da cui è tratto l'articolo:

La cassetta degli attrezzi del RLS: analizzare un evento indesiderato”, a cura di Tiziana Vai (ATS Milano Città Metropolitana), intervento al “2018 anno nefasto per le morti sul lavoro in Lombardia: le proposte degli RLS per svoltare” (formato PDF, 753 kB).



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