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Imparare dagli errori: le cause degli infortuni mortali in Italia

Imparare dagli errori: le cause degli infortuni mortali in Italia
11/09/2014: Al via un nuovo strumento del Sistema Infor.MO: le schede informative o factsheet sui vari fattori di rischio. La prima scheda presenta il sistema di sorveglianza e spiega il “dove”, “come” e “perché” degli infortuni mortali del 2012.
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Brescia, 11 Sett – La nostra rubrica “Imparare dagli errori”, dedicata agli esempi più significativi di infortuni professionali, in questi anni si è avvalsa spesso dei casi presentati dalle schede di INFOR.MO., strumento per l'analisi qualitativa dei casi di infortunio collegato al sistema di sorveglianza degli infortuni mortali e gravi. Uno strumento - utilissimo per impostare, a livello aziendale come a livello nazionale, efficaci campagne e azioni di prevenzione – che abbiamo visto crescere sia dal punto di vista della quantità di dati contenuti, sia dal punto della qualità della comunicazione, implementata ad esempio da disegni e animazioni.
 
Non potevamo dunque non soffermarci oggi su un nuovo strumento comunicativo reso disponibile da Infor.mo.: le Schede Informative (factsheets) o schede di analisi degli infortuni mortali. Queste schede hanno un ruolo importante: a partire dai fattori di rischio riportare non gli aspetti descrittivi e l’analisi puntuale delle dinamiche infortunistiche riscontrate, ma anche possibili misure preventive e protettive che le aziende possono adottare per ridurre i rischi.
 
La prima scheda che presentiamo – curata dal settore Ricerca INAIL e dagli operatori di prevenzione delle ASL - è la “Scheda n.1: l'approfondimento delle dinamiche infortunistiche e dei fattori di rischio”.
Essendo la prima (ad oggi ne sono state prodotte sei) non ha il compito di affrontare l’esame di un fattore di rischio, ma di offrire una visione generale del Sistema di sorveglianza nazionale degli infortuni mortali riportando anche utili dati sulle principali problematiche in tema di sicurezza.
 

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Il Sistema Infor.MO
Sul Sistema di sorveglianza degli infortuni mortali sul lavoro, denominato Infor.MO, il nostro giornale si è soffermato più volte. Ricordiamo qui, brevemente, che è stato avviato nel 2002 con un progetto di ricerca in collaborazione tra le Regioni e le Province Autonome, l’ISPESL e l’INAIL ed è stato, nel tempo, supportato dal Ministero della Salute per il consolidamento a livello nazionale della rete di rilevazione degli infortuni mortali.
 
L’obiettivo di tale Sistema di sorveglianza è quello di “raccogliere ed analizzare le informazioni provenienti dalle inchieste infortuni condotte dai Servizi di prevenzione negli ambienti di lavoro delle ASL, al fine di evidenziarne le modalità di accadimento e, soprattutto, le cause. Le informazioni, rilevate grazie ad un modello multifattoriale di analisi della dinamica infortunistica, sono inserite nell’archivio nazionale attraverso la trasmissione via web dei dati direttamente dal territorio. L’archivio Infor.MO dispone, ad oggi, di oltre 6.000 infortuni mortali e gravi avvenuti nel periodo 2002-2012. In particolare, sono raccolti tutti gli infortuni mortali indagati dalle ASL ed una quota di infortuni gravi ritenuti di interesse per la loro specifica dinamica”. E se gli strumenti operativi ed i contenuti sviluppati dal Sistema sono disponibili online attraverso uno specifico sito web, ogni utente può accedere a varie applicazioni per la consultazione e l’analisi personalizzata delle informazioni presenti nella banca dati.
 
Ricordiamo infine che nel corso degli anni è stata sviluppata “un’iniziativa parallela al Sistema di sorveglianza, ovvero il progetto denominato ‘Panel aziendali’, che prevede un’azione di assistenza da parte delle Istituzioni alle aziende per l’utilizzo del modello multifattoriale degli infortuni. Infatti, nel processo di valutazione dei rischi, il modello stesso costituisce un supporto per l’azienda nel verificare quali fattori di rischio non sono stati contemplati e contenuti adeguatamente nel ciclo lavorativo. L’obiettivo è quello di sostenere operativamente le imprese, attraverso corsi e seminari, nella gestione della salute e sicurezza dei lavoratori, al fine di migliorare l'approccio al processo di valutazione dei rischi tanto nelle grandi aziende che nelle PMI, prevedendo anche il coinvolgimento delle associazioni datoriali e sindacali”.
Ricordiamo sinteticamente che il modello di analisi degli infortuni Infor.MO (conosciuto anche come Sbagliando s’Impara, acronimo SSI) “rientra tra i modelli multifattoriali ad albero delle cause e consente di esporre in maniera strutturata e standardizzata la dinamica infortunistica, ovvero quella sequenza di eventi che hanno portato al verificarsi dell’infortunio”.
 
I dati
Il Factsheet riporta alcune principali risultati riferiti “all’ultimo anno consolidato di dati, ovvero il 2012, per 305 infortuni mortali analizzati”. Confrontando i dati è possibile comprendere meglio quali siano le situazioni, i fattori di rischio, i luoghi lavorativi le modalità d’infortunio più consueti.
 
Dopo aver ricordato che la classe d’età degli infortunati più rappresentata è quella compresa tra i 45 e i 54 anni (31%) e che, a livello di rapporto lavorativo, c’è una rilevante la presenza di infortuni mortali tra gli autonomi, i soci e i coadiuvanti familiari (32%), il Factsheet si sofferma su altri tre aspetti essenziali degli infortuni:
 
- dove avviene l’infortunio: “nel 38% dei casi si tratta di un sito industriale, nel 25% di un cantiere di costruzione e nel 22% di un luogo agricolo o forestale. All’interno di siti industriali, ben il 34% ha riguardato ambienti dedicati principalmente al magazzinaggio, carico e scarico delle merci. Spostando l’attenzione sulle aziende di appartenenza, risulta che i settori produttivi più coinvolti, per effetto anche dell’alto numero di addetti, sono le costruzioni con il 33%, l’agricoltura con il 23%, l’industria dei metalli (9%) e i trasporti (8%)”;
 
- come avviene l’infortunio: le cadute dall’alto di lavoratori e quelle di gravi sui lavoratori “descrivono oltre la metà degli eventi mortali”. Un dato che “si presenta costantemente anche nelle analisi degli anni precedenti”. Inoltre “analizzando le singole modalità di accadimento secondo il comparto dove sono avvenute, emerge che il 55% delle cadute dall’alto dell’infortunato è avvenuto in edilizia, il 9% in agricoltura - silvicoltura e il 5% nei trasporti. Le cadute dall’alto di gravi su lavoratori sono invece distribuite in maniera più eterogenea nei diversi settori di attività: al primo posto si registra l’industria dei metalli (21%) seguita dall’edilizia (17%) e dalle industrie della plastica e dei minerali e agricoltura, entrambe con una quota pari al 10% del complessivo. La terza modalità più frequente di incidente mortale presente in archivio, ovvero la perdita di controllo di veicoli/mezzi di trasporto (con deviazione dal percorso idoneo o ribaltamento), accade essenzialmente nel settore dell’agricoltura e della silvicoltura (74%)”. Se analizziamo l’agente materiale dell’incidente rilevato nella dinamica infortunistica, si può dire che per le cadute dall’alto degli infortunati “la categoria più numerosa è rappresentata dai tetti (31%), seguiti dalle attrezzature per il lavoro in quota (20%) e da altre parti in quota di edifici (12%). Nei casi di cadute dall’alto di gravi sui lavoratori, queste sono avvenute principalmente da muri e pareti di scavo per crolli o franamenti (21%) e da tetti o coperture (21%). Non trascurabile la quota del 17% di cadute di oggetti da aree predisposte per lo stoccaggio di materiali. Negli infortuni riconducibili a perdite di controllo di veicoli/mezzi di trasporto (fuoriuscita percorso o ribaltamento), le macchine agricole (trattori) sono i mezzi coinvolti in prevalenza (79%) (in questo caso, l’agente materiale è definito come ciò di cui si perde il controllo)”.
 
- perché avviene l’infortunio: i 305 casi del 2012 evidenziano “448 fattori di rischio considerati determinanti dell’incidente, mediamente 1,5 per infortunio mortale, e 102 fattori indicati come modulatori” (che non influiscono sull’accadimento dell’incidente ma sulla gravità dei traumi subiti dai lavoratori). Tra i sei fattori di rischio che identificano i determinanti, “nel 46% dei casi si tratta di Attività dell’infortunato (modalità operative non idonee), seguite da problemi riguardanti l’Ambiente di lavoro (22%) e gli Utensili, macchine, impianti (18%). Quando è stato riscontrato come fattore di rischio l’Attività dell’infortunato, nell’83% dei casi è stato rilevato come problema di sicurezza un errore di procedura, nel 14% un uso improprio o errato di attrezzatura. Le cause di questi problemi di sicurezza son state individuate principalmente (51%) in ‘azioni estemporanee’, in pratiche abituali nell’azienda (22%) o in carenza di formazione, informazione o addestramento (17%). Le ‘azioni estemporanee’ in due infortuni su tre sono associate a problemi riscontrati su Utensili, macchine, impianti o in Ambienti di lavoro e spesso appaiono come un tentativo ‘istintivo’ del lavoratore di farvi fronte”. Se poi nella dinamica infortunistica sono coinvolti “utensili macchine, impianti”, l’analisi degli incidenti “rileva una quota molto elevata (76%) di determinanti caratterizzati da un problema di ‘assetto’, ovvero l’indagine ha evidenziato delle criticità preesistenti al verificarsi dell’evento” che, quindi, potevano essere individuate già in fase di valutazione dei rischi. In particolare, “il più frequente problema di sicurezza legato all’assetto delle macchine riguarda le protezioni, nel 48% dei casi assenti, manomesse o inadeguate”.
Inoltre quando nelle indagini è stato indicato il fattore “Ambiente di lavoro”, i problemi di sicurezza più frequenti sono stati:
- “nel 45% dei casi l’assenza di apprestamenti di sicurezza, percorsi attrezzati, segregazione di zone pericolose o illuminazione adeguata;
- nel 31% degli eventi il cedimento o smottamento di strutture, muri, pareti di scavo. Rispetto agli anni precedenti, nel 2012 questa percentuale è sostanzialmente più elevata. Una parte di questo aumento è riconducibile anche agli eventi sismici che hanno interessato alcune aree del nostro paese nel corso di attività lavorative;
- nel 17% dei casi la presenza di elementi pericolosi (elettricità, materiali sul percorso, spazi ristretti, liquidi su pavimento, gas, vapori)”.
 
Concludiamo rimandando i lettori alla visione integrale del Factsheet: i dati riportati sono accompagnati da utili immagini e tabelle che riepilogano fattori di rischio, luoghi e modalità di accadimento degli infortuni mortali.
 
 
Il sito Infor.MO web
 
Sistema di sorveglianza nazionale degli infortuni mortali, “ Scheda n.1: l'approfondimento delle dinamiche infortunistiche e dei fattori di rischio”, curata dal settore Ricerca INAIL e dagli operatori di prevenzione delle ASL (formato PDF, 2,7 MB).
 
 
Tiziano Menduto
 



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Rispondi Autore: Massimo Tedone
11/09/2014 (10:02:30)
E' fuori discussione che qualunque strumento possa essere utile ai fini della riduzione degli infortuni, siano essi gravi o gravissimi, ma è necessario che "qualcuno" si faccia carico di obbligare l'insegnamento della cultura della safety partendo dalla scuola primaria per continuarla nel mondo del lavoro, sennò tutte le belle parole e le tonnellate di carta saranno solo tempo e denaro buttati via.
E' necessario anche che quei Soggetti preposti al controllo e formazione dell'argomento siano effettivamente preparati e profondamente a conoscenza delle tematiche dei diversi luoghi di lavoro e processi produttivi ma non presi in modo generale come oggi avviene, ma preso il singolo caso in esame, senza limitarsi alle mere disposizioni "mai esaustive" facendo funzionare il cervello che, a quanto pare, è stato messo lì apposta.

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