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Imparare dagli errori: gli ambienti confinati e la norma tecnica UNI 11958
Brescia, 25 Giu – In questi anni la nostra rubrica “ Imparare dagli errori”, dedicata al racconto degli infortuni e delle malattie professionali, ha ricordato in numerose puntate i tanti pericoli per i lavoratori che operano negli ambienti sospetti di inquinamento o confinati. Pericoli e rischi non solo connessi alle possibili sostanze pericolose e alla mancanza di ossigeno, ma anche a rischi di tipo diverso: incendi, esplosioni, cadute, …
Torniamo a parlarne oggi, dopo aver accennato in alcune precedenti puntate ai rischi connessi alle emergenze negli ambienti confinati, con riferimento ad un infortunio avvenuto per mancanza di opportuni dispositivi delle vie respiratorie e un altro per una caduta dovuta all’assenza di idonee modalità di accesso ed uscita da una zona confinata (silos).
Per fornire qualche utile informazione per la prevenzione ci soffermiamo poi sulla norma tecnica UNI 11958:2024 Ambienti confinati e/o sospetti di inquinamento - Criteri per l'identificazione dei pericoli e la valutazione dei rischi) che offre utili indicazioni e strumenti per evitare o ridurre il numero e la gravità degli infortuni negli spazi confinati.
Gli incidenti presentati sono tratti da INFOR.MO., strumento per l'analisi qualitativa dei casi di infortunio collegato al sistema di sorveglianza degli infortuni mortali e gravi.
Questi gli argomenti trattati nell’articolo:
- Gli infortuni negli ambienti confinati: rischi chimici e rischi di cadute
- Gli ambienti confinati e le novità della norma UNI 11958:2024
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Gli infortuni negli ambienti confinati: rischi chimici e rischi di cadute
Il primo caso che presentiamo, molto breve, riguarda i classici rischi chimici degli ambienti confinati.
Si indica che un operatore addetto alle lavorazioni in ambiente confinato, mentre procede alla verifica esterna di un "PASSO D'UOMO" improvvisamente inala una sostanza chimica che provoca l'intossicazione acuta.
Le indagini hanno appurato che il lavoratore non utilizzava una maschera di protezione delle vie respiratorie.
Questi i fattori causali rilevati:
- “operatore non adoperava la maschera di protezione”
- “procedura effettuata in maniera incauta”.
Veniamo ad un secondo caso di infortunio, che invece riguarda una caduta, e che è avvenuto in un’azienda che si occupa di lavorazione, deposito e commercio di riso.
In particolare, l’infortunio è avvenuto a un lavoratore che, con mansioni di operaio, “è addetto all’impianto di ‘pilatura’ del risone. La pilatura comprende una serie di lavorazioni sul riso grezzo, il risone, quali sbramatura, sbiancatura, spazzolatura, lucidatura e brillatura”.
Il lavoratore, impegnato nel turno di notte, deve procedere alla verifica della completa svuotatura del silos da cui proviene il risone che alimenta il ciclo. Nel turno in cui era impegnato, il silos era quasi vuoto e per tale ragione deve entrare nel silos e con strumenti manuali, ramazze e pale, convogliare il risone nella coclea di raccolta.
Il lavoratore alterna il lavoro di controllo dell’impianto di pilatura con quello di svuotamento del silos. Verso le due ha sostanzialmente terminato di convogliare il risone ed è quindi risale sulla parete del silos mediante i pioli metallici fissati sulla parete fino all’apertura di accesso e di uscita posta sulla destra dei pioli. Nel risalire porta con la mano destra la pala tenuta per il manico di legno.
Arrivato all’apertura di uscita si sposta verso destra con il piede destro e con la mano sinistra prende il bordo dell’apertura per uscire. In quel momento la parte metallica della pala si incastra in un piolo metallico facendogli perdere la presa. Istintivamente, cerca di trattenere l’attrezzo con la mano sinistra ma il movimento inevitabilmente lo sbilancia facendolo cadere. Sempre in modo istintuale cerca di trattenere la caduta afferrando il cavo elettrico della lampada che ha collegato a una presa di corrente per avere una sufficiente illuminazione. Anche il cavo non rallenta la caduta perché la presa si è immediatamente sfilata ed egli cade prima da un’altezza di circa 3 metri e poi scivola lungo la parete obliqua per circa altri 5 metri. L’infortunio causa la frattura del femore gamba destra e la frattura chiusa della scapola sinistra per una inabilità durata più di 90 giorni.
Le indagini hanno verificato che “le modalità di accesso ed uscita da silos, da considerarsi a tutti gli effetti ‘luogo confinato’ non erano adeguate sia come attrezzature perché i pioli conducevano alla quota di uscita lateralmente alla stessa, sia come dispositivi di sicurezza anticaduta necessari anche all’eventuale recupero del lavoratore che è infatti risultato molto complicato anche da parte dei VV.F”.
Si indica che l’azienda “aveva valutato il rischio specifico producendo una procedura per l’accesso ai luoghi confinati che tuttavia non era osservata”.
Questi i fattori causali:
- “l'infortunato cerca di recuperare il manico della pala in caduta togliendo la mano che lo sostiene”
- “la scala a pioli metallici non è in linea con l'apertura di uscita e costringe il lavoratore a una manovra pericolosa”.
Gli ambienti confinati e le novità della norma UNI 11958:2024
Proprio perché, nonostante le disposizioni normative in vigore, si verificano ancora molti infortuni lavorativi, spesso gravi e mortali, negli ambienti confinati – come ricordato nell’articolo “ La nuova norma UNI 11958:2024 per gli ambienti confinati” - l’Inail si è fatto promotore, coordinando un gruppo tecnico, presso l’UNI della stesura di una norma che, partendo dalla definizione di “ ambienti sospetti di inquinamento e/o confinati” coerente con l’attuale quadro legislativo, fornisse indicazioni per la corretta esecuzione di attività lavorative in questi luoghi di lavoro.
Nella norma viene proposta una procedura per la valutazione dei rischi e la definizione di modalità operative idonee per la tutela della salute e sicurezza degli operatori che operano in questi spazi lavorativi. Inoltre, i contenuti della norma UNI 11958:2024 possono essere applicati utilmente anche ai cosiddetti “ambienti assimilabili”, cioè “ad altri ambienti che, strutturalmente simili e caratterizzati da pericoli analoghi, non sono tuttavia esplicitamente disciplinati dalla legislazione vigente”.
In particolare la norma specifica, “per le diverse tipologie di ambienti confinati e/o sospetti di inquinamento:
- i criteri per:
- la loro classificazione;
- l'identificazione dei pericoli e la valutazione dei rischi;
- l'elaborazione delle procedure operative e di emergenza per le attività in tali ambienti;
- la scelta delle attrezzature di lavoro e della strumentazione;
- i requisiti sui dispositivi di protezione collettiva e individuale;
- i compiti e i ruoli dei lavoratori impegnati nelle attività”.
Inoltre, in Appendice A, “fornisce un elenco esemplificativo dei possibili fattori di rischio negli ambienti confinati e/o sospetti di inquinamento”.
Il nostro giornale ha presentato la norma tecnica UNI EN ISO 11958, prima e dopo la sua pubblicazione, in varie interviste.
Ad esempio, abbiamo intervistato nel 2025 Stefano Bergagnin e Fabiano Bondioli (Ordine degli Ingegneri di Bologna e membri del Gruppo di lavoro UNI dedicato alla norma 11958).
In “ Spazi confinati e UNI 11958: novità su classificazione e procedure operative”, Fabiano Bondioli, per indicare le novità della norma, indica che “queste novità sono, intanto, l'introduzione finalmente di una definizione di ambiente confinato o sospetto di inquinamento rispetto a quello che prima era un mero elenco, un elenco nominativo tipologico di quelli che sono gli ambienti confinati. E in più attraverso la definizione poi si introduce il concetto di ambienti assimilabili che è importante per andare ad allargare anche, senza in qualche modo coinvolgere quell'elenco che dicevamo, il campo di applicazione della norma a casistiche che sono comunque importanti da analizzare in quell'ottica”.
Un'altra novità importante è poi “la chiarezza di quello che è il processo da attivare da parte del datore di lavoro. Quindi si parte (…) dalla classificazione e poi dal censimento degli ambienti di lavoro, passando attraverso una valutazione dei rischi degli stessi, fino ad arrivare alla redazione delle procedure operative sia di lavoro che di soccorso o, meglio, di emergenza”.
Un'altra novità – continua Fabiano Bondioli – “è quella di riportare al centro la valutazione dei rischi perché nell'ambito degli ambienti confinati tendenzialmente si stava “sproporzionando” l'attenzione che era dedicata al concetto di salvataggio, al tema del recupero. (…) E gli aspetti prevenzionistici comunque erano liquidati molto velocemente.
E un'altra novità importante è che finalmente si danno “dei criteri sulla redazione delle procedure”.
Nell’intervista Stefano Bergagnin indica che questo è “il punto chiave della norma. Questa parte è quella più voluminosa, perché è il paragrafo forse più vasto di tutta la norma. È frutto della valutazione dei rischi, ovviamente, e condensa in queste indicazioni tutto quello che si deve fare sia prima di entrare, che durante la lavorazione, che in caso di emergenza. E riguarda anche un po' quello che è tutto l'iter che va percorso per applicare tutte le misure necessarie in funzione della valutazione fatta preventivamente. Quindi abbiamo una fase preliminare, abbiamo una fase di preparazione, prima dell'ingresso, una fase di lavorazione e poi ovviamente c'è una parte dedicata anche all'emergenza e non solo, alla conclusione di tutta la lavorazione. Perché vanno anche verificate poi quelle che sono le condizioni del luogo in cui si è fatta la lavorazione in ambiente confinato”.
La norma “amplia la preparazione in sicurezza di una lavorazione che è molto pericolosa. Tant'è che poi, ce lo dicono purtroppo anche le statistiche, negli infortuni, anche mortali, purtroppo le vittime sono proprio persone che non dovevano entrare o comunque non avevano le condizioni giuste per poter andare anche in soccorso alle persone che ovviamente, purtroppo, erano quelle infortunate”.
Rimandiamo alla lettura integrale dell’intervista che si sofferma su vari aspetti della norma e sulle criticità che affronta.
Tiziano Menduto
Sito web di INFOR.MO.: nell’articolo abbiamo presentato le schede di Infor.mo. 18050 e 18692 (archivio incidenti 2002/2023).
Scarica le schede da cui è tratto l'articolo:
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Rispondi Autore: carmelo catanoso  - likes: 0 | 25/06/2026 (09:50:04) |
| Quando la ricostruzione di un evento è effettuato con il modello InforMo, è garantito che non si possa mai risalire alle reali cause prime di un evento. Mi sono sempre rifiutato, dopo averlo analizzato attentamente, di utilizzare il modello InforMo per l’analisi delle cause degli infortuni in quanto inefficace nel risalire alle reali cause prime visto che è nato come sistema di sorveglianza epidemiologica. La sua architettura è progettata per classificare gli eventi, non per comprendere i meccanismi profondi che li generano. Questo limite genetico condiziona tutto il processo. L’albero delle cause di InforMo si concentra su fattori immediati e prossimali: attrezzature, procedure, ambiente, compiti, comportamenti. È un modello che fotografa ciò che è visibile e misurabile nell’immediato ma non indaga ciò che ha reso possibile quella configurazione di fattori. In altre parole, descrive la scena del crimine ma non entra nella logica che ha costruito la scena. Le cause prime risiedono quasi sempre nei livelli organizzativi profondi: scelte gestionali, politiche di produzione, cultura aziendale, allocazione risorse, priorità implicite, fallimenti sistemici, dinamiche di potere, pressioni temporali. InforMo non ha strumenti per esplorare questi livelli. Non li contempla, non li codifica e non li rappresenta. Il risultato è un’analisi che resta confinata alla superficie dell’evento. Un altro limite strutturale è la linearità del modello. L’albero delle cause presuppone che l’evento sia il risultato di una catena ordinata di fattori. Gli infortuni sono fenomeni complessi, emergenti, non lineari e derivano da interazioni, retroazioni, condizioni latenti che si accumulano nel tempo. Un modello lineare non può catturare un fenomeno non lineare. InforMo è inoltre retrospettivo poiché parte dall’evento e risale "un po’ indietro" ma non analizza il sistema prima che l’evento si manifesti. Non identifica vulnerabilità, pattern ricorrenti, segnali deboli, ecc. Non è uno strumento predittivo e né preventivo ma un archivio ordinato di ciò che è già accaduto. A questo si aggiunge un limite operativo poiché la qualità dell’analisi dipende fortemente dal tecnico che compila la scheda. Molti operatori non hanno formazione avanzata sui sistemi complessi e il modello stesso li guida verso una ricerca di cause superficiali più che di meccanismi e quando le cerchi, trovi colpevoli. Quando, invece, cerchi meccanismi, trovi soluzioni. InforMo, per struttura, spinge verso la prima direzione. Infine, il modello non distingue chiaramente tra condizioni latenti e trigger. Mette sullo stesso piano la mancanza di una procedura e l’azione finale dell’operatore, senza gerarchizzare ciò che ha creato vulnerabilità e ciò che ha solo innescato l’evento. Questo porta a interventi correttivi che agiscono sui sintomi, non sulle radici. In sintesi, InforMo è utile per la statistica nazionale ma non per comprendere davvero perché perchè il sistema ha permesso che accadesse un evento. Per questo non può risalire alle vere cause prime. Non a caso, gli altri Paesi UE, infatti, hanno approcci molto differenti. | |
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