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Analizzare un infortunio per non ripeterlo in futuro
Uno degli elementi alla base della prevenzione degli infortuni in ambito lavorativo è la riflessione sugli incidenti accaduti, sui quasi incidenti, sugli incidenti sfiorati. Analizzarli e registrarli in modo corretto e sistematico, comprendere dove ci possano essere state insufficienze ed errori è essenziale per capire come strutturare la prevenzione per gli incidenti a venire. E la nostra rubrica “Imparare dagli errori”, che PuntoSicuro vi propone da qualche anno, parte proprio dall’importanza di riflettere sugli errori per non ripeterli più.
Un documento che ci può aiutare in questa riflessione – documento non nuovo, ma aggiornato e sempre valido – ce lo fornisce Suva, istituto svizzero per l'assicurazione e la prevenzione degli infortuni.
Su suo sito è infatti disponibile un breve opuscolo dal titolo “L’indagine d’infortunio aziendale Per evitare che possa ripetersi”.
L’obiettivo del documento e di facilitare l’analisi e registrazione degli infortuni, delle malattie professionali, dei quasi infortuni, dei danni materiali per evitare che simili eventi possano ripetersi e per migliorare il sistema di sicurezza aziendale.
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Analisi degli infortuni
Suva ricorda che “ogniqualvolta si verifica un evento indesiderato – anche in caso di ‘quasi infortuni’ e danni ai beni materiali – ci si rende conto di una carenza nel sistema di sicurezza”. Proprio per questo motivo è importante prenderlo sul serio e esaminarlo attentamente.
Se i ‘quasi incidenti’ non diventano uno stimolo per il futuro, potrebbero trasformarsi molto presto in incidenti veri e propri con alti costi umani e economici per l’impresa e i lavoratori.
“Quando si effettua un'indagine d'infortunio l'obiettivo non è trovare un colpevole, bensì:
- evitare che simili eventi possano ripetersi;
- capire dove e con quali misure è possibile migliorare la sicurezza;
- mostrare ai dipendenti che voi prendete sul serio il problema della sicurezza e della tutela della salute sul posto di lavoro”.
È necessario avviare l'indagine subito dopo l'evento per non perdere informazioni preziose.
Come procedere? Ecco alcuni elementi, alcune indicazioni pratiche e procedurali che possono essere di utilità.
Raccogliere i fatti
“Parlate con la persona infortunata – se possibile, sul luogo in cui è avvenuto il fatto. Ecco una serie di domande che dovreste porre:
- Antefatto: Cosa ha fatto prima dell'evento? Quale era la sua mansione o la mansione del gruppo? Come era organizzato il lavoro, con chi collabora? Chi l'ha istruita o l'ha introdotta al lavoro? Quali attrezzature di lavoro (utensili, macchine, strumenti vari) erano a sua disposizione e quali sono state utilizzate? Quali fattori legati all'ambiente circostante (luce, rumore, vibrazioni, calore, polveri, ecc.) hanno influenzato le condizioni di lavoro? In caso di lavoro all'aperto: quali erano le condizioni del tempo?
- Dinamica: Cosa è successo, come si è svolto il fatto dal suo punto di vista? Quale attività stava svolgendo nel momento in cui si è verificato il fatto?
- Situazione dopo l'evento: Quale era la situazione dopo che si è verificato il fatto? Chi si trovava dove? Cosa (pezzo da lavorare, utensile, ecc.) si trovava dove? In quale stato?”.
Inoltre:
- “parlate con i testimoni (colleghi di lavoro, collaboratori, superiori, terzi);
- ispezionate il luogo in cui è avvenuto l’evento, verificate le attrezzature di lavoro che sono state utilizzate (luogo di lavoro, macchina);
- se possibile, scattate foto e disegnate schizzi;
- analizzate le modalità di lavoro, l'organizzazione e le istruzioni impartite;
- verificate il livello di formazione e l’effettiva istruzione dei lavoratori”.
Ricordate di prendere nota solo dei fatti.
Al momento “eventuali supposizioni o punti oscuri devono essere considerati come tali”.
Individuare le cause
È il momento di analizzare le cause che hanno determinato l’evento dannoso, magari deducendole dalle informazioni raccolte.
Indagate sulla presunta dinamica dei fatti: “è di per sé logica? Il fatto può essere avvenuto in questo modo? Se necessario, bisogna porre ulteriori domande”.
In questa fase è importante non cedere “alla tentazione di attribuire le cause al comportamento errato dei lavoratori”. Questo opuscolo ci ricorda infatti che “nella maggior parte dei casi gli eventi indesiderati sono dovuti a carenze a livello organizzativo e tecnico”.
Adottare le necessarie contromisure
Le misure “non devono valere solo per i dipendenti, ma per tutti i settori; quindi non si applicano solo alle persone, ma anche alla ‘tecnica’ e all’ ‘organizzazione’”.
Per sceglierle può essere utile rispondere a queste domande:
- “con quali misure si potrebbe evitare il ripetersi di questi eventi?
- quali di queste misure sono realizzabili?
- quali eliminano le cause nel modo più duraturo?
- bisogna prendere misure immediate?
- chi è responsabile dell’attuazione di tali misure?
- entro quale data devono essere attuate le misure?”.
Annotare i risultati
È bene prender nota dei risultati ottenuti con le indagini, “documentare l’accaduto, le cause e le misure adottate e utilizzare questi dati per future valutazioni”.
Ogni caso deve essere registrato separatamente.
Informare i soggetti interessati
A questo punto è importante accertarsi “che tutti i dipendenti siano stati correttamente informati sull’accaduto e sulle conseguenti misure da adottare”, astenendosi “dall’attribuire responsabilità e colpe a chicchessia”.
Verificare l’attuazione delle misure
Verificate infine di persona “se le misure sono state applicate e se sono efficaci”.
Solo in questo modo – ricorda Suva – “i dipendenti capiscono quanto sia importante per il superiore garantire la sicurezza e la tutela della salute sul posto di lavoro”.
L’opuscolo riporta poi alcuni consigli nella gestione dei colloqui con il personale in relazione agli incidenti ed alcuni brevi spunti di miglioramento del sistema di sicurezza con riferimento alle indicazioni degli enti svizzeri preposti.
N.B.: Gli eventuali riferimenti legislativi contenuti nel documento originale riguardano la realtà svizzera, i suggerimenti indicati sono comunque utili per tutti i lavoratori.
Suva, “L’indagine d’infortunio aziendale Per evitare che possa ripetersi”, aggiornamento maggio 2009 (formato PDF, 1.07 MB).
Suva ricorda che “ogniqualvolta si verifica un evento indesiderato – anche in caso di ‘quasi infortuni’ e danni ai beni materiali – ci si rende conto di una carenza nel sistema di sicurezza”. Proprio per questo motivo è importante prenderlo sul serio e esaminarlo attentamente.
Se i ‘quasi incidenti’ non diventano uno stimolo per il futuro, potrebbero trasformarsi molto presto in incidenti veri e propri con alti costi umani e economici per l’impresa e i lavoratori.
“Quando si effettua un'indagine d'infortunio l'obiettivo non è trovare un colpevole, bensì:
- evitare che simili eventi possano ripetersi;
- capire dove e con quali misure è possibile migliorare la sicurezza;
- mostrare ai dipendenti che voi prendete sul serio il problema della sicurezza e della tutela della salute sul posto di lavoro”.
È necessario avviare l'indagine subito dopo l'evento per non perdere informazioni preziose.
Come procedere? Ecco alcuni elementi, alcune indicazioni pratiche e procedurali che possono essere di utilità.
Raccogliere i fatti
“Parlate con la persona infortunata – se possibile, sul luogo in cui è avvenuto il fatto. Ecco una serie di domande che dovreste porre:
- Antefatto: Cosa ha fatto prima dell'evento? Quale era la sua mansione o la mansione del gruppo? Come era organizzato il lavoro, con chi collabora? Chi l'ha istruita o l'ha introdotta al lavoro? Quali attrezzature di lavoro (utensili, macchine, strumenti vari) erano a sua disposizione e quali sono state utilizzate? Quali fattori legati all'ambiente circostante (luce, rumore, vibrazioni, calore, polveri, ecc.) hanno influenzato le condizioni di lavoro? In caso di lavoro all'aperto: quali erano le condizioni del tempo?
- Dinamica: Cosa è successo, come si è svolto il fatto dal suo punto di vista? Quale attività stava svolgendo nel momento in cui si è verificato il fatto?
- Situazione dopo l'evento: Quale era la situazione dopo che si è verificato il fatto? Chi si trovava dove? Cosa (pezzo da lavorare, utensile, ecc.) si trovava dove? In quale stato?”.
Inoltre:
- “parlate con i testimoni (colleghi di lavoro, collaboratori, superiori, terzi);
- ispezionate il luogo in cui è avvenuto l’evento, verificate le attrezzature di lavoro che sono state utilizzate (luogo di lavoro, macchina);
- se possibile, scattate foto e disegnate schizzi;
- analizzate le modalità di lavoro, l'organizzazione e le istruzioni impartite;
- verificate il livello di formazione e l’effettiva istruzione dei lavoratori”.
Ricordate di prendere nota solo dei fatti.
Al momento “eventuali supposizioni o punti oscuri devono essere considerati come tali”.
Individuare le cause
È il momento di analizzare le cause che hanno determinato l’evento dannoso, magari deducendole dalle informazioni raccolte.
Indagate sulla presunta dinamica dei fatti: “è di per sé logica? Il fatto può essere avvenuto in questo modo? Se necessario, bisogna porre ulteriori domande”.
In questa fase è importante non cedere “alla tentazione di attribuire le cause al comportamento errato dei lavoratori”. Questo opuscolo ci ricorda infatti che “nella maggior parte dei casi gli eventi indesiderati sono dovuti a carenze a livello organizzativo e tecnico”.
Adottare le necessarie contromisure
Le misure “non devono valere solo per i dipendenti, ma per tutti i settori; quindi non si applicano solo alle persone, ma anche alla ‘tecnica’ e all’ ‘organizzazione’”.
Per sceglierle può essere utile rispondere a queste domande:
- “con quali misure si potrebbe evitare il ripetersi di questi eventi?
- quali di queste misure sono realizzabili?
- quali eliminano le cause nel modo più duraturo?
- bisogna prendere misure immediate?
- chi è responsabile dell’attuazione di tali misure?
- entro quale data devono essere attuate le misure?”.
Annotare i risultati
È bene prender nota dei risultati ottenuti con le indagini, “documentare l’accaduto, le cause e le misure adottate e utilizzare questi dati per future valutazioni”.
Ogni caso deve essere registrato separatamente.
Informare i soggetti interessati
A questo punto è importante accertarsi “che tutti i dipendenti siano stati correttamente informati sull’accaduto e sulle conseguenti misure da adottare”, astenendosi “dall’attribuire responsabilità e colpe a chicchessia”.
Verificare l’attuazione delle misure
Verificate infine di persona “se le misure sono state applicate e se sono efficaci”.
Solo in questo modo – ricorda Suva – “i dipendenti capiscono quanto sia importante per il superiore garantire la sicurezza e la tutela della salute sul posto di lavoro”.
L’opuscolo riporta poi alcuni consigli nella gestione dei colloqui con il personale in relazione agli incidenti ed alcuni brevi spunti di miglioramento del sistema di sicurezza con riferimento alle indicazioni degli enti svizzeri preposti.
N.B.: Gli eventuali riferimenti legislativi contenuti nel documento originale riguardano la realtà svizzera, i suggerimenti indicati sono comunque utili per tutti i lavoratori.
Suva, “L’indagine d’infortunio aziendale Per evitare che possa ripetersi”, aggiornamento maggio 2009 (formato PDF, 1.07 MB).
Tiziano Menduto
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