Storie di infortunio: Come sempre

Storie di infortunio: Come sempre

La storia di un infortunio avvenuto nel reparto saldatura automatica di una azienda metalmeccanica: come è avvenuto l’incidente, le cause e come si sarebbe potuto evitare.

Presentiamo la storia dal titolo "Come sempre", a cura di cura di Isabella Intino e Walter Lazzarotto, Servizio PreSAL dell’Asl NO.

Questa vicenda fa parte delle "Storie d'infortunio", un repertorio elaborato dagli operatori dei Servizi PreSAL delle ASL piemontesi, basato sulle indagini sugli incidenti. Le storie sono raccolte sul sito del Centro regionale di Documentazione per la Promozione della Salute della Regione Piemonte (Dors).

Capire le dinamiche degli incidenti non basta per comprendere appieno i contesti, specialmente quelli organizzativi, che spesso giocano un ruolo significativo nelle cause degli eventi. Un metodo basato sull'analisi dei casi, che trasforma le indagini sugli incidenti in narrazioni raccontate dagli operatori coinvolti, consente di identificare i fattori che hanno contribuito al verificarsi o al mantenimento di situazioni di rischio. Questo approccio facilita la formulazione e la condivisione di soluzioni preventive.

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Luogo: Piemonte

Data: estate 2015

Comparto produttivo: metalmeccanica

Esito: Amel, operaia di 40 anni, ha subito una profonda ferita al viso, la rottura dello zigomo e gravi lesioni neurologiche

Dove è avvenuto: nel reparto saldatura automatica di una azienda metalmeccanica

Cosa si stava facendo: Amel stava avviando l’isola di saldatura robotizzata per cui doveva aprire il gas tecnico per la saldatura.

Descrizione infortunio: per avviare la postazione robotizzata di saldatura Amel si è spostata nella zona posteriore della macchina di fronte alla bombola del gas per la saldatura, ha aperto la valvola di destra della bombola senza toccare la manopola del riduttore a sinistra che, le hanno detto, deve sempre rimanere in posizione “aperto”. Improvvisamente, il regolatore è esploso proiettando la manopola sul viso di Amel che è svenuta a causa del dolore lancinante.

Come prevenire: la procedura scorretta di aprire la bombola di gas con il riduttore di pressione in condizione di “aperto” e regolato secondo la portata desiderata, può generare sbalzi anche impulsivi di pressione nella camera di bassa pressione. Questi sbalzi insieme a una difettosità della calotta di alluminio del regolatore hanno provocato l’infortunio. Per prevenire l’evento occorreva utilizzare le apparecchiature secondo le indicazioni del costruttore, evitando procedure scorrette solo per risparmiare tempo o per seguire consuetudini lavorative consolidate, “si è sempre fatto così!” L’usanza di aprire e chiudere la bombola, lasciando il regolatore di pressione o di mandata in posizione aperta, è diffusissima non solo in questa azienda¹. Inoltre, quando due aziende operano in modo promiscuo e sono fisicamente negli stessi luoghi, occorre valutare i rischi interferenti e indicare chiaramente i compiti e, soprattutto, la gestione dei materiali e attrezzature in magazzino, evitando il riuso di attrezzature che non siano state verificate e idonee all’uso.

Leggi la storia(PDF)

Fonte: DORS

¹ La procedura corretta prevede di allentare completamente la manopola di regolazione del flusso portandola a zero, quindi chiudendola; conseguentemente quando si apre la bombola, il passaggio del gas ad alta pressione in arrivo dalla bombola verso la zona a bassa pressione è fisicamente impedito dalla chiusura della vite di regolazione del flusso di gas. Invece, il modo scorretto di operare qui descritto è comunemente adottato, a tal punto da essere citato in letteratura come causa di guasti e incidenti alle apparecchiature. Ciò è anche in contrasto con quanto indicato dai costruttori e dalle norme tecniche. Inoltre, l’ingresso del gas ad alta pressione nella camera di bassa pressione del riduttore provoca un ulteriore guasto che ha generato questo infortunio. Il superamento del valore di tenacità a frattura dell’alluminio, materiale spesso difettoso con cui è costruita la calotta, ne ha compromesso la resistenza meccanica innescando lo scoppio della calotta e la proiezione di alcune sue parti. A tal proposito, la norma tecnica di riferimento UNI EN ISO 2503, specifica che in caso di rotture NON devono essere possibili proiezioni di frammenti.

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