Infortunio: come fare una buona inchiesta per comprenderne le cause?

Infortunio: come fare una buona inchiesta per comprenderne le cause?

Il manuale d’uso Progetto Prassi riporta utili suggerimenti per un’adeguata analisi di incidenti, infortuni e near miss. La pesatura ponderata delle ragioni che portano ad un incidente e le caratteristiche di una buona inchiesta.

Mantova, 7 Feb – Con l’obiettivo di migliorare la prevenzione degli infortuni nei luoghi di lavoro PuntoSicuro ha sottolineato più volte l’utilità di un’adeguata analisi degli incidenti, degli infortuni, dei cosiddetti near miss e di tutte le non conformità rilevabili in un ambiente di lavoro.

Lo abbiamo fatto, ad esempio, in relazione al Progetto PRASSI (Procedura Aziendale Sbagliando S’Impara), attraverso un’intervista a Michele Montresor  (“ Come favorire la rilevazione e analisi di near miss e infortuni?”) e la presentazione del “ Manuale d’uso di PRASSI e Documentazione di approfondimento” (3° versione) che non è solo un documento per l’uso del software correlato al progetto, ma anche un utile compendio per la conduzione dell'inchiesta d'infortunio e incidente.

Ci soffermiamo oggi proprio su alcune utili indicazioni, tratte da due documenti in appendice al manuale, con riferimento ai seguenti argomenti:

• Come analizzare eventi e ragioni che portano a un incidente
• Infortunio sul lavoro: come condurre una buona inchiesta

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Come analizzare eventi e ragioni che portano a un incidente

La prima parte in appendice ha un titolo particolare: “Sull'essere saggi dopo il verificarsi di un incidente”. A questo proposito si indica che benché esista generalmente una profonda differenza “tra una dinamica incidentale occorsa all'interno dei luoghi di lavoro ‘tradizionali’ e gli incidenti che avvengono nei sistemi tecnologici complessi (aerospaziale, nucleare, trasporto ferroviario e navale, ecc.) è possibile trarre utili insegnamenti da coloro che tali ultimi eventi, di così drammatico epilogo, analizzano con meticolosa e chirurgica precisione”.

L’autore si sofferma sulle differenze tra questi due mondi e sottolinea poi la “differenza ovvia, ma significativa da un punto di vista psicologico, tra noi ‘giudici’ col senno di poi, e gli individui le cui decisioni, azioni o inazioni, hanno portato al disastro: noi sappiamo come sarebbe andata a finire la faccenda, loro no”.

Con riferimento ad alcuni studi citati nel documento si indica che questo fenomeno “è stato chiamato tendenza retrospettiva sistemica ed ha due aspetti:

1. L'effetto del ‘si sapeva bene’ (o ‘determinismo strisciante’) nel quale gli osservatori degli eventi passati tendono ad esagerare, se fossero coinvolti in quegli eventi, quello che essi stessi realmente sapevano in anticipo; cioè esagerano, in termini previsionali, quello che gli individui presenti ai fatti, avrebbero dovuto anticipare nelle previsioni.
2. Coloro i quali giudicano gli eventi passati sono quasi del tutto inconsapevoli del grado in cui la conoscenza dei risultati influisce sulle loro percezioni del passato. Ne risulta che tendono a sovrastimare quello che avrebbero saputo nel caso in cui non avessero posseduto questa conoscenza”.

In particolare lo storico George Florovsky segnala che ‘nella retrospezione, pare che percepiamo la logica degli eventi che si dispongono in maniera lineare o regolare secondo un modello riconoscibile ed in base ad una supposta necessità interna. Così che ne ricaviamo l'impressione che veramente non poteva succedere altrimenti’.

In definitiva i ricercatori “ci allertano sul detto ‘del senno del poi ne son piene le fosse’ e ci richiamano all'attenzione sull'effetto strisciante di un'analisi a posteriori scarsamente contestualizzata nello spazio e nel tempo in cui i fatti sono avvenuti”.

In questo senso è necessario, anche con riferimento alle potenzialità del progetto PRASSI, “ridurre i margini dell'errore sistemico e ‘condurre per mano’ l'analista nel difficile compito di ‘pesatura ponderata’ degli eventi e delle ragioni che li hanno determinati”.

Infortunio sul lavoro: come condurre una buona inchiesta

Il secondo documento in appendice si sofferma invece sulle caratteristiche e metodi per una buona inchiesta.

Si ricorda che esiste “una sostanziale differenza tra le inchieste condotte dall’Organo di Vigilanza (indagini) e quelle condotte dal soggetto individuato dal d.d.l. per svolgere tale lavoro ( RSPP, ASPP o Consulente o perito). Mentre il primo (O.d.V.) è un elemento esterno al sistema azienda (che quindi non conosce nulla o quasi di essa)”, il secondo è avvantaggiato “in quanto elemento interno”.

Tuttavia per il secondo, il soggetto interno, c’è un ostacolo alla conduzione di un’inchiesta: l’esserne coinvolto. Non si parla in questo caso tanto di conflitti di interesse o di problemi di tipo giuridico, ma soprattutto del punto di vista psicologico.

Infatti il coinvolgimento emotivo “è limitante nell’affrontare, con equilibrio e discernimento, l’analisi profonda che dovrebbe caratterizzare ogni inchiesta infortunio. Dato che potrebbero emergere delle Non Conformità di quanto svolto proprio da colui il quale quelle N.C. avrebbe dovuto evitarle. Direttamente o indirettamente”.

In pratica – continua il manuale – “si verrebbe a creare una sorta di cortocircuitazione nella mente di colui che ha governato (in un modo o nell’altro, direttamente o indirettamente), un processo e successivamente, di fronte ad una problematica del processo medesimo, sarebbe chiamato a verificarne l’adeguatezza”.

Di queste situazioni gli autori indicano che ne hanno osservate a centinaia e per tale motivo viene proposta una griglia di lavoro che, “pur partendo dall’esperienza personale, si pone dal punto di vista dell’impresa tentando di dare una, seppur parziale, soluzione alla (possibile) criticità sopra evidenziata”.

Si indica che la tabella è “frutto dell’esperienza professionale e quindi potrebbe risultare parziale e incompleta. Non pare che esistano testi, libri o altro che insegni al neofita l’arte delle inchieste in caso di infortunio sul lavoro, mentre sul fronte delle indagini penali svolte dalla Polizia Giudiziaria, sussistono utili compendi e anche Master in Indagini Scientifiche e Processo Penale”.

Riguardo a quanto indicato sulla formazione (nota 67) il documento suggerisce di “produrre evidenze documentali della formazione erogata nel tempo ai propri collaboratori, al fine di poterne dimostrare l’acquisizione delle specifiche competenze. Ad es. il percorso informativo/formativo, slide, video, registro presenze, test, incontri svolti con preposti o manutentori sull’addestramento, soprattutto se tale formazione è stata condotta da docenti interni all’impresa”.

Gli autori segnalano poi che una proposta utile per ottenere una buona inchiesta “è quella di effettuarla, laddove possibile, con la collegialità di due figure rilevanti del Sistema di Prevenzione Aziendale: l’RSPP e l’RLS. La lettura integrata dei fatti e la loro successiva interpretazione potrebbe essere favorita dal confronto dialettico di tali figure che rappresentano, a ben vedere, due delle numerose colonne portanti del Sistema di Prevenzione Aziendale”.

Si ricorda, a questo proposito, che quanto detto è “prassi consolidata nelle analisi incidentali condotte in ambiti sociotecnici proprio perchè la sola fase di confronto tra analisti permette di evitare i limiti del ragionamento introspettivo”. Si parla genericamente di “equipe di professionisti, spesso anche dovuta all’alta specializzazione di cui necessitano tali analisi. Pensiamo ad es. all’incidente della Thyssenkrupp e della complessità di un ambiente lavorativo come quello dove è avvenuto quell’incidente. Come per molti altri, Viareggio nel 2009, Molino Cordero a Fossano nel 2007, Lamina a Milano nel 2018 e via discorrendo”.

Tuttavia anche per situazioni incidentali di minor gravità “resta sempre il vantaggio dell’equipe e dell’utilizzo di un sistema standardizzato della raccolta ed elaborazione delle informazioni”.

Concludiamo l’articolo riprendendo, dall’appendice al manuale, una nota metodologica.

Si sottolinea che all’inizio di un’inchiesta “non si sa bene cosa si va a cercare. Nemmeno cosa si troverà”.

In questo senso oltre a mantenere un atteggiamento il più distaccato possibile nell’acquisizione delle informazioni “è rilevante acquisire informazioni che, alla prima, sembrerebbero di scarso significato, purchè siano connesse all’evento in corso di accertamento”.

Col tempo – indicano, infine, gli autori – “si scoprirà che alcune di quelle informazioni diverranno essenziali per comprendere ‘lati oscuri’ della vicenda ovvero orientare l’analista a svolgere ulteriori approfondimenti”.  

Tiziano Menduto

Scarica il documento di riferimento:

Progetto Prassi, Software gestionale degli eventi avversi per un’efficace prevenzione nei luoghi di lavoro, “ Manuale d’uso di PRASSI e Documentazione di approfondimento” versione 3 – febbraio 2021 (formato, 4.76 MB)

Il link per conoscere il Progetto PRASSI

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