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Rilevare i mancati incidenti per migliorare la prevenzione dei rischi

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In principio furono Heinrich e Bird, che con i loro studi misero in evidenza come per ogni incidente rilevante, in grado di comportare anche la morte di un lavoratore, fosse possibile identificare all’incirca dai 30 ai 60 incidenti con lesioni reversibili e dai 300 ai 600 Near Miss. Chi si occupa di sicurezza conosce bene l’importanza di rilevare i cosiddetti Near Miss al fine di controllare il rischio di incidente ma, molto spesso, all’interno delle Organizzazioni si sottovaluta o non sono ancora maturi i tempi per un approccio preventivo di questo genere. A mio avviso, l’“autentica” valutazione dei rischi dovrebbe partire proprio da una rilevazione sistematica e puntuale proprio dei mancati incidenti.

 

 

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A livello terminologico, la definizione più diffusa sottolinea come il Near Miss o mancato incidente sia un qualsiasi evento, correlato al lavoro, che avrebbe potuto causare un infortunio o danno alla salute (malattia) o morte, ma solo per puro caso non lo ha fatto; in sostanza, un evento che aveva in sé la potenzialità di produrre un infortunio, ma ciò non è avvenuto solo per una mera questione di fortuna. Lasciando momentaneamente da parte la comprensibile diatriba che si pone nel momento in cui ci si rende conto che la traduzione italiana di questo termine anglosassone non aiuta nella comprensione del fenomeno (il Near Miss, per quanto non comporti danni alla componente umana, è pur sempre una forma di incidente e non un incidente mancato), è bene sottolineare come facciano parte di questa categoria anche quegli incidenti che restano fuori dall’obbligo legislativo di registrazione, ovvero quei lievi eventi infortunistici che non portano a significativi giorni di assenza di lavoro.

 

Dove rintracciare i cenni dell’importanza di una corretta presa in carico dei Near Miss e ancor prima di una loro effettiva considerazione? A livello normativo, i riferimenti esistono nonostante non sussista un vero e proprio obbligo relativamente alla registrazione di questi eventi. Nel Testo Unico oggi vigente, per esempio, si richiede espressamente la “riduzione dei rischi alla fonte”. I quasi incidenti rappresentano a tutti gli effetti l’“embrione” di un infortunio ed evidenziano senza dubbio un rischio: noto o nuovo, che comunque richiede un intervento.

Nel Decreto del 9 Agosto 2000, “Linee guida per l’attuazione del sistema di gestione della sicurezza” previsto dal D.Lgs. n. 334/1999, agli Art. 7 punto 4 e art. 11 punto 2, lettera a) si prevede espressamente che l’aggiornamento del sistema di gestione ed il controllo delle sue prestazioni siano da condurre anche con l’utilizzo dell’esperienza derivante dall’analisi dei quasi incidenti.

 

Relativamente al concetto di Near Miss, per citare un esempio concreto, se un lavoratore si accorge che un collega sta lavorando in altezza abbandonando una strumentazione su di un piano senza alcuna barriera per l’eventuale caduta dell’attrezzo, potrà segnalare la situazione come potenziale rischio (D.Lgs. n. 81/2008 art. 20, comma 2 lettera e). Se la strumentazione disgraziatamente cade e “per fortuna” non colpisce nessuno, questo diventa un evento che poteva avere conseguenze anche molto gravi e pertanto assume la connotazione di Near Miss.

 

Lo studio degli “incidenti mancati” ha quindi la potenzialità di fornire informazioni di rilievo sulla natura del rischio lavorativo: gli stessi lavoratori dovrebbero essere in grado di descrivere i fatti anomali che non hanno procurato danni fisici alle persone o di collegare un evento infortunistico a episodi simili senza lesione. In tutto questo l’esperienza del lavoratore è elemento molto importante nel completamento coerente dell’analisi dei rischi lavorativi. E’ altamente probabile che, almeno una volta nella vita lavorativa, sia capitato a tutti di trovarsi di fronte ad una situazione dove si è arrivati a pensare: “Fortunatamente non mi sono fatto nulla, ma poteva succedere che…”. Questa frase è chiaro segnale dell’esperienza di una situazione potenzialmente infortunistica che, per fortuna, non ha generato danno alle persone.

È palese come questa situazione debba essere immediatamente segnalata, al fine di ricercarne le soluzioni applicative nel più breve tempo possibile. Per fare questo è fondamentale, in primis, che il personale sia pienamente consapevole di cosa siano i Near Miss e che la gestione di questi ultimi (segnalazione, analisi e presa in carico) sia un fattore determinante per la sicurezza e la tutela della salute all’interno dell’azienda, tanto da considerarlo come un’opportunità di miglioramento, di apprendimento e di crescita, fondamentali per il successo dell’azienda.

 

Il problema è che nel nostro Paese, ancora troppo frequentemente, dalla mia esperienza, questa modalità di azione così illuminata (per quanto, di fondo, non vi sia nulla di così complesso) coincide con l’individuazione di un “colpevole” rispetto ad una situazione rischiosa verificatasi. L’obiettivo, invece, non è assolutamente quello di stabilire di chi è la colpa, bensì di ripensare il rischio per la sicurezza e introdurre nuove modalità per evitare che certi eventi si verifichino agendo quindi “alla fonte” di un potenziale incidente e/o infortunio; non ultimo, anche per stabilire, eventualmente, nuove esigenze di formazione per le risorse aziendali.

 

Serve quindi che l’organizzazione che intenda implementare una modalità di raccolta strutturata dei “quasi incidenti” prepari adeguatamente il terreno e riesca ad abbattere la “cultura della colpa” per far si che il Near Miss Reporting System possa realmente diventare un valore aggiunto nella prevenzione dei rischi, in modo tale che si possa apprendere dagli errori ed evitare che questi si ripetano in futuro.

 

La segnalazione di un Near Miss, in conclusione, dovrebbe aiutare a stabilire e rafforzare le pratiche di sicurezza sul posto di lavoro e le informazioni raccolte dovrebbero consentire l’individuazione di azioni correttive alle criticità; ha la potenzialità, infine, di permettere il coinvolgimento dei lavoratori nel processo di sicurezza e di dimostrare l’impegno del Management nei confronti della tematica.

 

Massimo Servadio

Psicologo del Lavoro e delle Organizzazioni




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Rispondi Autore: GIANLUCA ANGELINI22/09/2016 (09:12:59)
Complimenti!!! Finalmente un modo corretto e assolutamente utile di affrontare il problema dei mancati infortuni. In questo modo si fa cultura della sicurezza non insistere nell'affermare l'obbligo di legge di valutare i mancati infortuni sapendo di dire una cosa non vera. L'approccio di Massimo Servadio è un approccio utile a far capire l'importanza dell'argomento e a convincere, lo ripeto, non attraverso un invenzione giuridica quale l'obbligo di valutare i mancati infortuni che non esiste, ma attraverso argomentazioni serie e sostenibili, della NECESSITA'di segnalare, analizzare, valutare e porre rimedio ai mancati infortuni.
Rispondi Autore: Valerio Leoni22/09/2016 (09:43:36)
Parole di molto buon senso .... che si scontrano con una realtà di difficile applicazione in Italia, anche in aziende grandi e strutturate ........ normalmente si tende ad insabbiare pure gli incidenti (anche gravi), figuriamoci i quasi-incidenti o le "situazioni pericolose" .... cambiare è comunque possibile.
Rispondi Autore: raffaele scalese22/09/2016 (09:48:30)
NON si può non condividere l'analisi di Massimo Servadio.
Va purtroppo messa in evidenza la mancanza, diffusa, di sensibilità strategica da parte degli addetti ai lavori, sia degli addetti ai controlli e perchè no anche di coloro i quali si occupano dei vari sistemi dalla Qualità, all'Ambiente, alla Sicurezza... spesso con poca modestia definiti... INTEGRATI.
Personalmente, (sono RSPP dal 1996) quando propongo, banalmente di mettere sotto controllo ed analizzare le cause del perchè si consumano, ripeto, banalmente, i cerotti sono, di solito, guardato come un alieno.
TUTTAVIA, non bisogna mollare: la strada è proprio questa... diversamente perchè parliamo sempre di prevenzione...???
Rispondi Autore: Luciano Babetto22/09/2016 (09:50:55)
personalmente cerco da anni di applicare questo approccio prevedendo degli schemi per facilitare la registrazione e usando la terminologia "comportamenti e situazioni a rischio" per includere ogni comportamento o situazione potenzialmente pericolosa sena relazione all'accadere di un fatto
Rispondi Autore: Michele Montresor22/09/2016 (10:08:34)
Mi associo, in qualità di tecnico della prevenzione, al commento di Angelini. Soprattutto perchè gli incidenti (e le situazioni pericolose, siano esse strutturali che comportamentali) rappresentano la più potente informazione che un d.d.l. può necessitare per fare una buona e dinamica V.R. Serebbe sufficiente osservare il modello sistemico di L.Laflamme del 1987 per capire su quanti piani e livelli agire per la riduzione degli infortuni. Peccato che in materia di "cultura no blame" (scusate l'inglesismo ma è di difficile traduzione - letteralmente "non colpa" le organizzazioni (lavoratori compresi!) hanno ancora da fare passi da giganti. Quindi buon lavoro a tutti.... che di strada (e quella tracciata nell'articolo mi appare foriera di buoni frutti) ce n'è fa fare a tutti i livelli (anche per noi "preventori pubblici").
Rispondi Autore: Michele Montresor22/09/2016 (10:54:55)
E aggiungo che, anche opportunisticamente parlando, la prevenzione degli incidenti, potendo riguardare strutture, macchine impianti ed attrezzature, dovrebbe essere una priorità dell'imprenditore (credo).
Rispondi Autore: abele carnovali22/09/2016 (15:28:16)
buonasera
aggiungo che Inail Contarp in collaborazione con ATS e Uneba provincia di milano, stanno mettendo a punto una procedura relativa ad infortuni e quasi infortuni nel settore sanitario che potrebbe portare anche a riduzione del tasso OT24, oltre che proseguire in quel cambio di mentalità e purtroppo di cultura di cui si parla nell'articolo.
Rispondi Autore: Carmelo Catanoso22/09/2016 (19:07:01)
Sui near miss dopo una lunga diatriba (129 commenti - tuttora record assoluto sup Puntosicuro), ne abbiamo parlato l'anno scorso su Puntosicuro sul numero pubblicato 30 ottobre 2015 con riferimento al convegno effettuato il 16 ottobre in occasione di Ambiente Lavoro. Basta digitare "near miss" sul motore di ricerca e si trovano anche le presentazioni e il video dell'evento.
Rispondi Autore: Gianpaolo Natale23/09/2016 (10:36:01)
Temo che in campo di igiene e sicurezza sul lavoro i Near Miss siano come l'Araba Fenice che, come dice il Metastasio, "che vi sia ciascun lo dice, dove sia nessun lo sa".
Gli studi di Heinrich (1931) e di Bird (1969) dicono qualcosa di abbastanza banale: gli incidenti lievi sono più numerosi di quelli gravi che sono più numerosi di quelli mortali.
Più ancora numerosi degli incidenti lievi sono i Near Miss. Nello studio di Bird essi vengono definiti come l’evento che “under slightly different circumstances could have resulted in injury or property damage”, cioè che sotto circostanze leggermente diverse avrebbe comportato infortuni o danni per la proprietà. Cosa vuol dire “leggermente”? Quando le circostanze sono “leggermente diverse” e quando no?
Dobbiamo essere consapevoli che una analisi dei near miss è utile e possibile solo se la loro definizione è univoca ed il loro rilevamento è certo e continuo, così come avviene nel controllo del traffico aereo ai fini della prevenzione delle collisioni (non a caso il termine è mutuato dall'ambito aeronautico) dove esistono regole precise di separazione fra aeromobili ed un controllo radar che rivela e rileva tali eventi.
Nei luoghi di lavoro, a mio parere, definire un near miss è pressochè impossibile. La definizione più comune è “quell’evento che, per puro caso, non ha dato luogo ad un incidente”. Oppure. “A near miss is an unplanned sequence of events that could have caused harm if conditions were different or is allowed to progress, but did not in this instance”. Ora, per chiunque abbia un po’ di dimestichezza con il concetto di casualità (e competenza nel calcolo delle probabilità e nell’inferenza statistica) comprende che queste definizioni sono prive di utilità pratica.
Non meglio altre definizioni drastiche nelle quali il near miss è definito come qualsiasi deviazione dagli standard di sicurezza. A questo punto non indossare un elmetto è un near miss.
Talvolta si ricorre a degli esempi del tipo “il muletto è passato talmente vicino all’operaio che per puro caso non è stato investito” oppure si cita il martello che cade e sfiora l’operaio o il ponteggio che crolla senza nessuno sopra. Esempi suggestivi ma poco scientifici e scarsamente utili per definire il near miss.
Vi è poi un’altra osservazione non trascurabile. Possono verificarsi innumerevoli near misses senza che nessuno se ne accorga (qualcuno li chiama incidenti latenti). Magari vengono rilevati “per puro caso”. Quindi, eventi incidentali che per puro caso non accadono e che per puro caso vengono rilevati. Siamo al “puro caso” al quadrato.
Per una ragionevole analisi statistica dei Near Miss sarebbe dunque necessario che un osservatore addestrato si “apposti” come un cacciatore pronto a impallinare il near miss non appena si presenti.
Non è trascurabile inoltre il fatto che il sistema di rilevazione dei near misses si dovrebbe anche basare, fra l’altro, su possibili autodenunce del lavoratore con il conflitto di interessi o, quanto meno, con l’imbarazzo del caso.
Quindi, pur riconoscendo valido il principio sulla correlazione fra near misses ed incidenti, resta la grande difficoltà di controllare gli incidenti attraverso i near misses nei luoghi di lavoro.
A questo punto l’elegante scelta di altri metodi (vedi ad esempio la Behavior-Based Safety) è quella di osservare non i near misses ma, semplicemente, ciò che realmente è alla base della piramide di Heinrich (e quindi degli incidenti), e cioè, semplicemente, comportamenti e situazioni non sicuri.
Rispondi Autore: Carmelo Catanoso23/09/2016 (10:54:24)
Mi pare che tra i near miss ci siano anche i comportamenti e le situazioni non sicure.
Che esistano ostacoli alla segnalazione, analisi e trattamento dei near miss, lo sappiamo tutti.
- Mancata attribuzione di compiti e responsabilità nell’analisi e trattamento dei Near Miss;
- Paura di essere discriminati nel caso in cui si venga coinvolti in un Near Miss;
- Rischio di essere considerati come dei “delatori” quando si segnalano i Near Miss

Che fare?
L'azienda dovrebbe assicurare:
- Procedura per rilevamento, analisi e trattamento dei Near Miss e relativi ruoli e responsabilità
- Conoscenza, da parte di tutto il personale, della procedura di gestione dei Near Miss
- La promozione delle attività relative alla gestione dei Near Miss
- L’analisi di tutti i Near Miss segnalati e l’adozione delle conseguenti azioni correttive
- La non applicazione di alcun tipo di sanzione disciplinare per il personale che segnala i Near Miss in cui è stato coinvolto
- La comunicazione efficace e la condivisione dei risultati ottenuti con il trattamento dei Near Miss
- La comunicazione dei risultati e delle azioni attuate al personale che ha segnalato i Near Miss e che è stato direttamente coinvolto
- La diffusione di una cultura aziendale che riconosce che anche le persone competenti possono commettere errori o violare le regole di routine ma non per questo devono essere sanzionate a meno che non si tratti di azioni/comportamenti a rischio volutamente intenzionali

Importanti, infine, sono gli strumenti che devono essere usati per la comunicazione che devono essere improntati a criteri di semplicità, brevità e completezza onde evitare che il personale, incontrando difficoltà nella compilazione, ometta di segnalare i near miss.


Rispondi Autore: Gianpaolo Natale23/09/2016 (15:46:47)
Temo che in campo di igiene e sicurezza sul lavoro i Near Miss siano come l'Araba Fenice che, come dice il Metastasio, "che vi sia ciascun lo dice, dove sia nessun lo sa".
Gli studi di Heinrich (1931) e di Bird (1969) dicono qualcosa di abbastanza banale: gli incidenti lievi sono più numerosi di quelli gravi che sono più numerosi di quelli mortali.
Più ancora numerosi degli incidenti lievi sono i Near Miss. Nello studio di Bird essi vengono definiti come l’evento che “under slightly different circumstances could have resulted in injury or property damage”, cioè che sotto circostanze leggermente diverse avrebbe comportato infortuni o danni per la proprietà. Cosa vuol dire “leggermente”? Quando le circostanze sono “leggermente diverse” e quando no?
Dobbiamo essere consapevoli che una analisi dei near miss è utile e possibile solo se la loro definizione è univoca ed il loro rilevamento è certo e continuo, così come avviene nel controllo del traffico aereo ai fini della prevenzione delle collisioni (non a caso il termine è mutuato dall'ambito aeronautico) dove esistono regole precise di separazione fra aeromobili ed un controllo radar che rivela e rileva tali eventi.
Nei luoghi di lavoro, a mio parere, definire un near miss è pressochè impossibile. La definizione più comune è “quell’evento che, per puro caso, non ha dato luogo ad un incidente”. Oppure. “A near miss is an unplanned sequence of events that could have caused harm if conditions were different or is allowed to progress, but did not in this instance”. Ora, per chiunque abbia un po’ di dimestichezza con il concetto di casualità (e competenza nel calcolo delle probabilità e nell’inferenza statistica) comprende che queste definizioni sono prive di utilità pratica.
Non meglio altre definizioni drastiche nelle quali il near miss è definito come qualsiasi deviazione dagli standard di sicurezza. A questo punto non indossare un elmetto è un near miss.
Talvolta si ricorre a degli esempi del tipo “il muletto è passato talmente vicino all’operaio che per puro caso non è stato investito” oppure si cita il martello che cade e sfiora l’operaio o il ponteggio che crolla senza nessuno sopra. Esempi suggestivi ma poco scientifici e scarsamente utili per definire il near miss.
Vi è poi un’altra osservazione non trascurabile. Possono verificarsi innumerevoli near misses senza che nessuno se ne accorga (qualcuno li chiama incidenti latenti). Magari vengono rilevati “per puro caso”. Quindi, eventi incidentali che per puro caso non accadono e che per puro caso vengono rilevati. Siamo al “puro caso” al quadrato.
Per una ragionevole analisi statistica dei Near Miss sarebbe dunque necessario che un osservatore addestrato si “apposti” come un cacciatore pronto a impallinare il near miss non appena si presenti.
Non è trascurabile inoltre il fatto che il sistema di rilevazione dei near misses si dovrebbe anche basare, fra l’altro, su possibili autodenunce del lavoratore con il conflitto di interessi o, quanto meno, con l’imbarazzo del caso.
Quindi, pur riconoscendo valido il principio sulla correlazione fra near misses ed incidenti, resta la grande difficoltà di controllare gli incidenti attraverso i near misses nei luoghi di lavoro.
A questo punto l’elegante scelta di altri metodi (vedi ad esempio la Behavior-Based Safety) è quella di osservare non i near misses ma, semplicemente, ciò che realmente è alla base della piramide di Heinrich (e quindi degli incidenti), e cioè, semplicemente, comportamenti e situazioni non sicuri.
Rispondi Autore: Rolando Dubini17/07/2017 (09:41:40)
Near Miss (quasi infortunio): parte la rilevazione tra i metalmeccanici
Il Contratto Nazionale dei lavoratori del settore metalmeccanico vigente è dedicato, nella sua Sezione quarta – Titolo V, al tema della salute e della sicurezza sul lavoro. Eccone un estratto sui Near Miss (quasi infortunio):
Art. 1. – Ambiente di lavoro – Salute e sicurezza. (...)
g) “Quasi Infortuni” *
Le parti, ritenendo utile la rilevazione dei “quasi infortuni” ai fini dello sviluppo della cultura della prevenzione e del miglioramento continuo della sicurezza sul lavoro, convengono che potranno essere sperimentati a livello aziendale, previa valutazione congiunta tra RSPP e RLS, sistemi e modalità per la segnalazione dei quasi infortuni nell’intento di individuare opportune misure gestionali.
L’Osservatorio nazionale di cui all’art. 1 della Sezione Prima, raccogliendo le esperienze segnalate da RLS e RSPP, potrà individuare le migliori pratiche ed agevolarne la diffusione sul territorio nazionale.
NOTE

* Si definisce near miss o “quasi infortunio” qualsiasi evento, correlato al lavoro, che avrebbe potuto causare un infortunio o danno alla salute (malattia) o morte ma, solo per puro caso, non lo ha fatto: un evento quindi che ha in sé la potenzialità di produrre infortunio ma non lo fa solo per fortuna.”

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