Gli incidenti che derivano da fallimenti delle non-technical skill

Gli incidenti che derivano da fallimenti delle non-technical skill

Un documento si sofferma sull’investigazione degli eventi incidentali e sulle cause degli infortuni. Focus sulle componenti organizzative e sugli incidenti che derivano da fallimenti delle componenti cognitive e delle non-technical skill.

Un incidente costituisce sempre un fallimento “nella misura in cui non siamo stati in grado di prevedere e controllare i fenomeni sottostanti ad esso (a eccezione di quelli incontrollabili per loro natura, come gli eventi naturali non direttamente collegabili alle attività antropiche). In altri termini tutti i rischi dovrebbero essere valutati e opportunamente gestiti. L’incidente deve dunque essere inteso come evento negativo collegato a un rischio più o meno prevedibile”.

A indicarlo, ricordando quanto sia importante l’investigazione degli eventi incidentali e la rilevazione delle cause organizzative di tali eventi, è il documento “ Le vere cause degli incidenti”, realizzato da Renato D’Avenia (HSE Manager e Consulente Tecnico d’Ufficio e Perito presso il Tribunale di Milano).

Il documento, che nella sua analisi riporta precise indicazioni sia sugli strumenti di investigazione sia sulle cause dei gravi incidenti industriali che si sono succeduti in questi decenni, si sofferma anche sugli incidenti che derivano da fallimenti delle componenti cognitive e delle non-technical skill (competenze non tecniche).

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Gli incidenti da fallimenti delle non-technical skill

Alcuni autori sostengono che nella storia “si sono verificati numerosi incidenti che non sono stati spiegati da fallimenti di natura tecnica come causa primaria”. E il più famoso di questi “riguarda lo scontro tra due aerei su di una pista di decollo sull’isola di Tenerife”, uno dei tanti incidenti aerei che “non facevano rilevare fallimenti tecnici particolari”. E nel 1979 fu organizzata una conferenza alla NASA “che coinvolse psicologi e piloti per discutere sulle modalità con cui identificare e gestire i fattori umani che favoriscono gli incidenti. Il settore dell'aviazione aveva il vantaggio di possedere un'importante fonte di informazione, ovvero le registrazioni delle voci dei membri della cabina di pilotaggio contenute nella ‘scatola nera’, un dispositivo che era stato costruito sugli aerei moderni”. Le analisi di queste conversazioni “suggerirono la presenza di fallimenti a livello di leadership, uno scarso coordinamento del gruppo, processi comunicativi difettosi, mancanza di assertività, disattenzione, processi inadeguati di Decision-Making e limiti personali, generalmente legati allo stress e alla fatica (Beaty, 1995; Wiener e Colleghi, 1993)”.

Tuttavia gli incidenti determinati da fallimenti nell'ambito delle Non-Technical Skills non appartengono solo al mondo dell'aviazione.

Ad esempio in due dei più gravi incidenti nucleari del mondo, Chernobyl (Reason, 1987) e Three Mile Island (NCR, 1980), “ci furono errori legati alla perdita di consapevolezza situazionale (mappe mentali inadeguate rispetto al reale contesto) e a processi difettosi di Decision-Making hanno giocato un ruolo fondamentale”.

Il documento riporta, a questo proposito, una tabella con un campione di eventi “in cui si sono verificati dei fallimenti delle Non-Technical Skill del personale di Front-line di un'organizzazione”.

Anche la perdita di petrolio verificatasi sulla piattaforma Piper Alpha (determinò la morte di 167 persone) “fu causata da un’inefficace scambio di comunicazioni nella fase di passaggio di consegne tra operatori di turni differenti, a cui si aggiunsero problemi di leadership nella gestione dell'emergenza”. Senza dimenticare che gli incidenti navali, come gli affondamenti e le collisioni “sono frequentemente caratterizzati da fallimenti della leadership o della coordinazione del team di lavoro (Barnett e Colleghi., 2006; Hetherington e Colleghi., 2006)”.

E se Flin (2008) rileva “componenti cognitive importanti nelle dinamiche causali di molti incidenti gravi”, si indica che nell’investigazione degli eventi incidentali “le componenti psico-cognitive e sociali che, sono tra quelle fondanti di un incidente organizzativo, non emergono se non si ha la sensibilità e le competenze per studiarle”.

Si possono poi riassumere in due macrocategorie “gli elementi che costruiscono un incidente rilevante con forti connotazioni organizzative e psico-cognitive:

1. Cultura organizzativa e della sicurezza
2. Sistemi di Gestione della Sicurezza”.

Gli incidenti e la componente organizzativa

L’autore del documento ha rilevato che se le cause degli incidenti identificate dai vari autori citati nel documento rilevano la componente organizzativa come causa primaria, la “categorizzazione di questi in incidente organizzativo consta in una ‘banale’ considerazione che però, diventa tale solo a valle di un processo di investigazione che prescrive in primo luogo una volontà nel far emergere le cause profonde di disastri e fallimenti”.

E tale determinazione “non è praticamente mai il frutto di un processo decisionale interno all’organizzazione che è stata ‘vittima’ di un incidente ma si tratta sempre di contributi di parti terze (commissioni, ricercatori etc.) che hanno operato al fine di investigare in profondità i fatti”.

Ad oggi “l’evento organizzativo non è ‘categorizzabile’ come accadimento correlato a un rischio valutato preventivamente. Manca ancora un approccio che permetta di valutarli in termini di condizioni latenti.

La speranza, come riportato nelle premesse del documento, è che si possa arrivare in futuro ad affrontare un fenomeno negativo come quello degli infortuni mortali professionali proprio partendo dalla comprensione delle vere cause di questi eventi.

Solo rilevando le vere cause è possibile individuare le azioni più opportune e fare una reale prevenzione nei luoghi di lavoro.

RTM

Scarica il documento da cui è tratto l'articolo:

“ Le vere cause degli incidenti”, a cura di Renato D’Avenia - HSE Manager e Consulente Tecnico d’Ufficio e Perito presso il Tribunale di Milano (formato PDF, 641 kB). 

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