Storie di infortunio: un lavoro a quattro mani

Storie di infortunio: un lavoro a quattro mani

La storia di un infortunio durante le fasi di assemblaggio di componentistica e cablaggio dei collegamenti elettrici all’interno di armadi metallici. Come è avvenuto l’incidente, le cause e come si sarebbe potuto evitare.

Presentiamo la storia dal titolo "Un lavoro a quattro mani", a cura di Marta Rosano e Marco Basso, Servizio PreSAL dell’ASL CN1.

Questa vicenda fa parte delle "Storie d'infortunio", un repertorio elaborato dagli operatori dei Servizi PreSAL delle ASL piemontesi, basato sulle indagini sugli incidenti. Le storie sono raccolte sul sito del Centro regionale di Documentazione per la Promozione della Salute della Regione Piemonte ( Dors).

Capire le dinamiche degli incidenti non basta per comprendere appieno i contesti, specialmente quelli organizzativi, che spesso giocano un ruolo significativo nelle cause degli eventi. Un metodo basato sull'analisi dei casi, che trasforma le indagini sugli incidenti in narrazioni raccontate dagli operatori coinvolti, consente di identificare i fattori che hanno contribuito al verificarsi o al mantenimento di situazioni di rischio. Questo approccio facilita la formulazione e la condivisione di soluzioni preventive.

Un lavoro a quattro mani

Luogo: Piemonte

Data: febbraio 2013

Comparto produttivo: elettricità-gas-acqua

Esito: Francesco, un ragazzo di 17 anni, ha subito un’ustione di terzo grado alla mano destra

Dove è avvenuto: nel reparto Bassa Tensione (BT) di un’azienda specializzata nella progettazione e realizzazione di quadri e impianti elettrici

Cosa si stava facendo: si stavano completando le fasi di assemblaggio di componentistica e cablaggio dei collegamenti elettrici all’interno di armadi metallici. Per provare le funzionalità e la tenuta dei sistemi di isolamento, era necessario procedere al collaudo dell’intero quadro ricollegandolo all’alimentazione elettrica.

Descrizione infortunio: durante le operazioni di prova e collaudo, Marco, capo reparto dell’unità in cui lavorava Francesco, si è reso conto di un errore di montaggio di alcuni interruttori. Ha iniziato la sostituzione degli elementi, senza però disinserire la tensione al quadro. Ben presto si è accorto che era impossibile riposizionare un interruttore poiché il nottolino a cui doveva essere avvitato era rientrato all’interno del foro in cui alloggiava. Occorreva rimuovere e riparare uno dei supporti fissi posteriori. Francesco, che normalmente si limitava a passare al collega i componenti da sostituire, ha superato la bandella bianco-rossa ed è entrato nella zona pericolosa per aiutarlo. Convinto che fosse già stata disattivata la tensione dal quadro, ha svitato tre viti, tolto la protezione e iniziato a riposizionare un nottolino per fissare l’interruttore. Con la punta delle dita della mano destra, è entrato in contatto con una bandella conduttrice in rame ed è rimasto attaccato fino a quando il collega, accortosi dell’accaduto, non è intervenuto.

Come prevenire: l’infortunio non sarebbe successo se Marco, capo reparto, nell’ambito delle proprie attribuzioni avesse verificato che Francesco rimanesse al di fuori dell’area segnalata fino a quando non fosse stata interrotta l’alimentazione elettrica dell’armadio in fase di collaudo. La collocazione della presa per la messa in tensione dell’armadio in un punto che consentisse la visibilità sull’area segnalata avrebbe agevolato e reso più efficace l’azione di Marco sull’operato di Francesco. È necessario, inoltre, che ogni azienda si occupi della tutela delle categorie di lavoratori particolarmente a rischio, come nel caso dei lavoratori di minore età in apprendistato o in fase di tirocinio. La minore età e la fase di apprendimento devono essere considerate come elemento di accresciuto rischio e richiedono procedure puntuali di gestione delle attività di affiancamento dei minori.

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Fonte: DORS

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