RISCHIO OSSIGENO IN OSPEDALE

Un reparto in cui nessuno degli operatori, medici o infermieri, conosceva i rischi connessi all’utilizzo delle bombole di ossigeno. Un reparto in cui non erano state adottate le attrezzature gas-medicali più idonee a garantire la sicurezza. Sono queste le conclusioni delle indagini della magistratura a seguito dell’incidente accaduto nel reparto di rianimazione dell’ospedale di Lugo di Ravenna nel 2003 e riportate dal quotidiano Il Resto del Carlino.

Il pubblico ministero ha notificato il provvedimento di chiusura delle indagini a cinque persone, quattro delle quali all’epoca in posti di vertice all’Ausl ravennate, tra cui il responsabile del servizio di prevenzione infortuni il delegato alla sicurezza dell’azienda costruttrice del riduttore di pressione all’origine dell’incidente.

La consulenza tecnica che ha infatti evidenziato la dinamica causale del gravissimo infortunio:una fuoriuscita di un getto di ossigeno che si incendiò causando gravissime ustioni a un paziente che decedette.

L’incidente fu causato dalla condotta di una infermiera che installò un flussimetro alla bombola di ossigeno per la respirazione assistita del paziente da trasferire: l’operazione venne imprudentemente svolta vicino al letto del paziente e senza l’adozione di cautele tecniche (mancato azionamento o incauto azionamento dei volantini delle valvole di pressione).

L’indagine ha appurato che ciò accadde perché il personale sanitario non era mai stato messo al corrente della corretta procedura per la sostituzione delle bombole portatili dell’ossigeno nè c’erano stati corsi di formazione e informazione sui rischi.

Sempre secondo l’ipotesi accusatoria, quel tipo di rischio non era stato considerato nella valutazione dei rischi, ne l’Ausl si era dotata di bombole sicure (con riduttori già installati); inoltre è stato accertato che i riduttori di pressione utilizzati dotata erano obsoleti e non in regola con le normative di sicurezza.