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Il fattore umano: come analizzare e prevenire gli errori
L’analisi del comportamento umano e le soluzioni per migliorare la sicurezza in ambito lavorativo: la percezione dei rischi, la violazione delle procedure, l’errore organizzativo e di distrazione, le tecniche per indurre comportamenti di sicurezza.
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Dal 29 settembre al primo ottobre 2009 a Varese si è tenuto il sesto seminario di aggiornamento dei
professionisti Contarp (Consulenza Tecnica Accertamento Rischi e
Prevenzione) su temi che hanno spaziato dalla valutazione del rischio associato
a particolari agenti, ai sistemi per la gestione della sicurezza sul lavoro,
alla consulenza alle aziende in tema di prevenzione.
Uno degli interventi relativi alla prevenzione – pubblicato dall’Inail
insieme agli altri atti del convegno –
si è occupato degli errori umani descrivendo le principali tecniche di analisi
del comportamento umano e indicando soluzioni e prevenzioni applicabili con
l’obiettivo di migliorare la sicurezza in ambito lavorativo.
Gli autori ricordano che “il progresso tecnologico ha spostato l’intervento
umano da un diretto impegno manuale al controllo dei processi automatici della macchina”
e, dunque, l’affidabilità
delle macchine “si è proporzionalmente innalzata così come i sistemi di
protezione”.
In questa situazione l’importanza di studiare il fattore umano “scaturisce
dalla necessità di portare allo stesso livello di affidabilità l’operatore che
deve condurre, sorvegliare e prendere decisioni relativamente alla macchina
in una complessità dei sistemi produttivi e del numero dei singoli elementi che
li compongono”.
Infatti “un’interazione tra lavoratore
e fonte di pericolo (macchina,
impianto, attrezzatura, ambiente di lavoro) non corretta a causa di errori
dovuti a lacune cognitive e/o mancata percezione della situazione di pericolo,
decisioni sbagliate e incomprensioni, decisioni corrette ma fallite, può
causare un rischio per la salute e per la sicurezza dello stesso”: la prevenzione degli infortuni sul lavoro e
delle malattie professionali è “possibile se esiste un adattamento e un
equilibrio reciproci tra le componenti fondamentali di un sistema complesso
costituito dall’uomo, dalla macchina e dall’ambiente”.
L’intervento ricorda che la “casistica relativa agli infortuni
sul lavoro attribuisce al fattore umano
una responsabilità predominante nella maggior parte degli infortuni,
degli incidenti o dei quasi-incidenti”.
Spesso la ridotta efficacia delle misure di prevenzione nei luoghi di lavoro è
dovuta proprio “alla mancanza di attribuzione della qualifica di ‘componente
del sistema’ all’uomo ed all’organizzazione”.
L’errore
umano – continuano gli autori – “avviene spesso a causa di una mancata percezione
degli stessi rischi a livello individuale e/o dell’organizzazione” e la percezione del rischio è “un fenomeno
cognitivo complesso” influenzato da diversi fattori: fattori sociali,
comunicativi, culturali, …
L’accettabilità di un rischio non dipende solo da vincoli di legge, regolamenti
o norme tecniche “ma anche da fattori non razionali connessi con la percezione
dello stesso, la cultura, l’emotività, l’atteggiamento psicologico, le
convinzioni politiche o l’esperienza del singolo e/o della collettività a cui
appartiene. Essa dipende da considerazioni soggettive ed oggettive legate alla
natura volontaria o involontaria del rischio, alla familiarità con la
situazione, al numero di persone coinvolte in un eventuale evento dannoso, al
tipo di evento, al valore che il singolo o la collettività attribuisce alla
vita e all’immediatezza ed alla gravità delle conseguenze: maggiormente vicine
all’evento e più gravi sono le conseguenze, maggiore è la percezione
del rischio”.
L’intervento continua indicando come lo studio
dell’errore umano stia avendo “un’applicazione sempre più ampia nel campo
della prevenzione degli infortuni sul lavoro, associato alle tematiche del
carico di lavoro mentale e dell’organizzazione del lavoro”.
In particolare nel campo della sicurezza sul lavoro “viene spesso invocato
l’errore umano come generica chiave di interpretazione
di molti incidenti, ma dagli studi sull’errore umano e sulle condizioni in
cui si verifica si è visto come questo, nella maggior parte dei casi, sia in
realtà un ‘errore organizzativo’,
dove la componente umana agisce in seguito a una non adeguata progettazione
della sua attività”.
Infatti le costrizioni organizzative “giocano un ruolo importante
nell’induzione degli errori, in quanto sono in grado di ridurre la soglia di
attenzione necessaria per svolgere le operazioni in sicurezza”.
Riguardo alla prevenzione e
“partendo dal presupposto che condizioni organizzative che causano stress,
affaticamento
mentale o sottocarico mentale sono spesso propedeutiche al verificarsi di
errori”, l’accurata “valutazione
di queste condizioni nell’ambito dell’organizzazione del lavoro può aiutare a
ridurre il rischio”.
Inoltre “si può intervenire sugli errori
dovuti a conoscenze tramite una formazione
adeguata, e verificando che le informazioni e l’addestramento forniti entrino a
far parte del patrimonio culturale degli operatori: in questo modo essi saranno
in grado di riconoscere le situazioni di rischio e le azioni da compiere per
evitarlo”.
Riguardo agli errori dovuti a
distrazioni “l’addestramento deve essere mirato a rendere gli operatori
coscienti delle loro azioni, svolte spesso per abitudine, ma possono anche
essere effettuati interventi che individuino le cause della mancata attenzione
per correggerle (lavoro monotono, lavoro con scarsa necessità di attenzione),
mentre nel caso di errori basati sulle
regole, una costante supervisione di queste, l’aggiornamento e la diffusione
delle informazioni sono metodi per evitare l’applicazione di procedure
inadeguate o obsolete”.
Nel caso invece di violazioni coscienti
delle regole o procedure, “l’analisi deve valutare
le motivazioni alla base dell’errore, definendo se si tratta di una procedura
comunque sicura, e che quindi può essere adottata in sicurezza riformulando le
procedure previste, oppure se si tratta di una procedura insicura che non deve
essere applicata, e in questo caso la valutazione dell’errore e delle sue
motivazioni deve permettere di intraprendere azioni che evitino il ripetersi
dell’errore (adeguata formazione alla sicurezza, ma anche interventi
strutturali o organizzativi)”.
A tutte queste tipologie di interventi “sono applicabili le tecniche mirate ad
indurre comportamenti di sicurezza, allo scopo di far si che i comportamenti in
grado di limitare gli errori vengano acquisiti stabilmente” e, in questo senso,
il documento affronta una breve disamina della Sicurezza basata sui comportamenti (Behavior
Based Safety – BBS), “un protocollo scientifico basato sulle leggi del
comportamento umano che fornisce tecniche e strumenti operativi per
l'applicazione pratica in qualsiasi ambito lavorativo”.
In particolare “l’adozione di un metodo
di implementazione della sicurezza sul lavoro basato sui comportamenti”, oltre
a rispondere alle indicazioni e ai fini del Decreto
legislativo 81/2008, “si integra perfettamente con sistemi
di gestione della qualità e/o della sicurezza, in quanto anche questi si
pongono l’obiettivo di incidere sull’organizzazione”.
L’intervento si conclude sottolineando che per rendere più efficaci le misure
di prevenzione è necessario “non solo agire su macchine,
impianti ed ambienti di lavoro, ma anche intervenire per diminuire il
verificarsi di comportamenti caratterizzati da inosservanza di norme operative
o regolamentari o comunque non conformi alle comuni pratiche di sicurezza, ed
al tempo stesso incrementare comportamenti ‘positivi’ in relazione a tali
ambiti”.
“Il
fattore umano: tecniche di analisi, soluzioni, prospettive”, a cura di P.
Clerici (INAIL – Direzione Regionale Liguria - Consulenza Tecnica Accertamento
Rischi e Prevenzione), A. Guercio e N. Todaro (INAIL - Direzione Generale -
Consulenza Tecnica Accertamento Rischi e Prevenzione), tratto dagli atti del sesto seminario di
aggiornamento dei professionisti Contarp (formato PDF, 176 kB).
