Incidenti sul lavoro: bisogna fare il proprio mestiere!

Incidenti sul lavoro: bisogna fare il proprio mestiere!

Un infortunio causato contatto cutaneo con le sostanze chimiche utilizzate nel processo di una macchina per imballaggio. Come è successo? Come si sarebbe potuto evitare?

Pubblichiamo la storia di un incidente disponibile sul sito dell’ATS Brianza, che ha raccolto una serie di storie di casi veri indagati, con la speranza che l’informazione su questi eventi contribuisca a ridurre la possibilità del ripetersi ancora di infortuni con le stesse dinamiche.

Invitiamo i lettori a scaricare la scheda completa disponibile in fondo alla pagina per una lettura più completa.

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Bisogna fare il proprio mestiere!

Tipo di Incidente: Contatto cutaneo con le sostanze chimiche utilizzate nel processo di una macchina per imballaggio. 

Lavorazione: Metalmeccanica / Imballaggio prodotto finito con schiume poliuretaniche. 

Descrizione incidente:

Contesto

Fase di imballaggio di una pompa centrifuga al termine del collaudo: l’operatore inietta i componenti chimici (poliolo ed isocianato) che formeranno la schiuma poliuretanica all’interno di un sacchetto, mediante pistola erogatrice. Sequenza adottata: comando di avanzamento sacchetto dal caricatore, iniezione, distacco del sacchetto manualmente e sistemazione dello stesso nell’interspazio confezione, mentre la schiuma è in solidificazione.

Dinamica incidente:

Al momento di staccare il sacchetto, con schiuma già iniettata, lo stesso si è inceppato (fig. 2), causando la formazione di camere anomale all’interno dello stesso e conseguente accumulo di materiale. Tirando il sacchetto l’operatore ne ha provocato la rottura, favorendo la proiezione del fluido in pressione, costituito dalle sostanze ancora in fase di miscelazione e reazione nello spazio circostante ed investendo l’operatore al volto.

Contatto:

Contatto delle sostanze chimiche con il viso e gli occhi dell’operatore.

Esito trauma:

• Reazione congiuntivale da contatto con sostanza chimica
• prognosi di 7 giorni
• nessun postumo permanente

Perché è avvenuto l’incidente?

Determinanti dell’evento:

• La bobina, a film continuo di sacchetti posto sul caricatore della macchina, aveva la termosaldatura tra i diversi sacchetti con difetti qualitativi che non permettevano lo scorrimento libero;
• l’azione dell’operatore è stata tecnicamente impropria e pericolosa, poiché non era più possibile in quella fase sbloccare il sacchetto, a cause delle intervenute deformazioni plastiche ed il conseguente accumulo di materiale; l’operatore ha tentato di staccare con forza il sacchetto causandone la rottura, invece di richiedere l’intervento del dipartimento manutenzione.

Modulatori del contatto:

• Presenza di sostanze chimiche (poliolo ed isocianato) ancora attive ed in reazione.

Criticità organizzative alla base dell’evento:

• Procedura sulla manutenzione incompleta (non contemplava l’intervento del dipartimento manutenzione in caso di blocco);
• insufficiente Valutazione dei rischi residui connessi al possibile blocco dei sacchetti di imballaggio con i componenti chimici ancora in reazione

Come prevenire:

• Migliorare la procedura di lavoro ed operativa della macchina, esplicitando che in caso di malfunzionamento è necessario trasferire la competenza al dipartimento manutenzione;
• migliorare la segnaletica per evidenziare la presenza di sostanze pericolose;
• rafforzare la formazione al personale operativo sul comportamento da dottare in caso di anomalia;
• richiamare il fornitore dei sacchetti in rotolo, per evidenziare la non conformità e ottenere un controllo sui lotti rimanenti. nee a tali movimentazioni.

Scarica la scheda completa (pdf)

Invito: Le Altre ATS Lombarde, le ASL nazionali, le Aziende e loro Associazioni sono invitate a collaborare e contribuire a questa campagna informativa con altre schede di infortunio e di near-miss, comunicandolo al Coordinatore di questa Campagna di Promozione della Sicurezza sergio.bertinelli@ats-brianza.it

Per dettagli sugli obbiettivi di questa campagna comunicativa, si veda la relazione   “Progetto ATS Brianza Impariamo dagli errori”

In particolare le Aziende e le loro Associazioni sono invitate a proporre nuovi casi di incidenti (near-miss) utilizzando il  "MODELLO GUIDATO semplificato per la  compilazione di nuove schede di incidente o near- miss"

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