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Analisi di incidenti e infortuni: la variabilità della prestazione

Analisi di incidenti e infortuni: la variabilità della prestazione
 
 Approfondimento
11/02/2020: Prendere in considerazione la variabilità delle prestazioni è di fondamentale importanza per condurre una corretta analisi degli incidenti e degli infortuni sul lavoro. Alcune indicazioni metodologiche. Di Domenico Santoro.
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È una convinzione assolutamente condivisa che l’avvenimento di un incidente o, peggio, di un infortunio sul lavoro rappresentino anche, nella loro drammaticità, un’importante opportunità di migliorare l’efficacia delle misure di prevenzione e a vantaggio del grado di tutela dei lavoratori che ne deriva. Possiamo infatti ritrovarci tutti idealmente d’accordo sul fatto che, pur nella negatività delle circostanze e delle conseguenze, un evento avverso, se analizzato e compreso a fondo nella dinamica e nelle cause, lascia un patrimonio di informazioni e esperienze che in primo luogo dovrebbero essere utilizzate per determinare le condizioni per cui non possa più accadere, e ciò non soltanto nel luogo e nella realtà organizzativa in cui si è manifestato.

 

Eppure, nonostante questa condivisione idealmente larghissima, la gestione degli incidenti è ancora oggi un processo a margine di miglioramento significativo, anche nelle realtà in cui la sicurezza sul lavoro è cultura diffusa e le risorse disponibili sono adeguate ed efficacemente utilizzate. Dalla segnalazione dei quasi incidenti all’attuazione di piani d’azione efficaci, sono frequenti gli errori di approccio e metodo.

 

La variabilità della prestazione che caratterizza una data organizzazione è un fattore determinante per migliorare in ogni ambito, il massimo comun divisore per rigenerare approccio e metodo [1][2].

 

Questa contraddistingue qualunque contesto organizzativo. Da un lato, è espressione della qualità con cui i processi sono definiti, compresi, attuati e migliorati nel tempo. Dall’altro è espressione del modo in cui l’organizzazione reagisce, si adatta alle condizioni di lavoro del quotidiano che cambiano più velocemente delle regole, delle procedure e, in generale, delle azioni del management.

 

Laddove persone o gruppi di persone abbiamo interagito tra loro o con impianti e attrezzature funzionali allo svolgimento di una attività o di un processo nell’ambito del quale si è verificato un incidente, la variabilità della prestazione è tipicamente causa o concausa dell’accaduto oppure è soluzione intrinseca in attesa di essere scoperta o valorizzata come buona pratica da generalizzare. In termini di approccio all’analisi degli incidenti, capirlo fa la differenza, soprattutto in termini prevenzionistici. Perché capire quale sia stato il contributo della variabilità della prestazione rispetto a un dato accadimento significa inquadrare le cause in molto più approfondito e preciso e conseguentemente stabilire azioni correttive e preventive molto più efficaci.

 

Analizzare a fondo gli incidenti per stabilire e attuare azioni che ne eviteranno il ripetersi porta all’organizzazione il massimo beneficio. Contribuisce a creare e mantenere un clima di fiducia che si concretizza in una partecipazione attiva e aperta all’intero processo di prevenzione e miglioramento: più segnalazioni, contributi di maggior valore in fase di analisi degli eventi, più impegno e senso di responsabilità nell’attuazione dei piani di miglioramento e nel mantenimento delle condizioni di lavoro stabilite ottimali.

 

Per questo motivo la variabilità della prestazione è un aspetto fondamentale per migliorare l’intero processo di gestione degli incidenti qualunque sia il metodo applicato, a partire da un approccio volto a comprendere la prestazione superando i limiti della demonizzazione dell’errore umano.

 

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Indicazioni metodologiche

Se questo è l’approccio innovativo che l’esperienza attesta essere efficace, quali sono le indicazioni metodologiche? Di seguito alcuni spunti di carattere generale.

· Identificare figure interne all’organizzazione specializzate nei metodi di analisi e di gestione degli incidenti che abbiano ricevuto una formazione teorica e pratica sull’analisi delle cause e sull’uso del Performance Variability Model quale modello per l’analisi della variabilità della prestazione [1];

· Definire formalmente il processo di analisi degli incidenti specificando ruoli e compiti, obiettivi e indicatori;

· Condurre indagini rigorose;

- Contestualizzare l’evento;

- Effettuare tempestivamente un sopralluogo avendo cura di sensibilizzare le persone coinvolte in merito all’importanza di non alterare la scena dell’evento;

- Condurre interviste efficaci;

· Favorire l’analisi della variabilità della prestazione “allargando il contesto di analisi” [3];

- Comprendere che cosa abbia impedito il manifestarsi dell’evento in precedenza e altrove (perché l’evento non si è manifestato prima? Perché l’evento non si è manifestato altrove?);

· Applicare in modo rigoroso il metodo prescelto per lo svolgimento dell’analisi delle cause vera e propria;

- Considerare le sole evidenze oggettive;

- Analizzare la variabilità della prestazione con l’ausilio di strumenti appropriati [1] per identificare cause profonde;

· Definire piani d’azione dettagliati e specifici identificando, oltre alle azioni vere e proprie e la relativa scadenza, i responsabili dell’attuazione, l’incaricato della verifica dell’efficacia, le risorse necessarie e lo stato di avanzamento;

· Svolgere regolarmente analisi e redigere report volti a:

- cogliere “aspetti trasversali” e “segnali deboli” connessi al manifestarsi di eventi analoghi;

- aggiornare le valutazioni dei rischi se necessario;

- monitorare l’andamento del processo in base agli indicatori scelti (compreso il completamento dei piani d’azione nei tempi stabiliti);

- diffondere all’interno dell’organizzazione quanto appreso dagli incidenti.

 

Un impegno costante

Fa evidentemente molta differenza che un dato evento sia dovuto a una carenza di informazione e formazione del lavoratore o a una carenza di chiarezza organizzativa o una mancanza di chiarezza personale in un dato momento. Da qui l’importanza e l’essenzialità del Performance Variability Model per la determinazione delle cause profonde. Analogamente, la qualità del risultato cambia in modo significativo se l’intervistatore riesce abilmente a ottenere informazioni veritiere e complete, pareri, punti di vista espressi liberamente, senza la paura del giudizio e/o delle conseguenze. E il processo è molto più efficace se una figura appositamente incaricata verifica periodicamente e in modo strutturato lo stato di avanzamento dei piani d’azione e anima il processo di miglioramento stimolando i colleghi coinvolti fino al completamento delle singole azioni e alla verifica della relativa consistenza. Si tratta ancora una volta di considerazioni e suggerimenti condivisibili la cui applicazione richiede impegno e commitment dalle varie parti dell’organizzazione.

 

È importante che gli specialisti della sicurezza conoscano e sappiano schivare le trappole mentali insite nel processo di analisi degli incidenti [4] e, analogamente, che l’alta direzione ritrovi nella sicurezza del lavoro un aspetto imprescindibile della propria cultura professionale. Si tratta di aspetti basilari per assicurare le condizioni di lavoro e prospettive di sviluppo migliori.

 

L’applicazione ripetuta dell’intero processo contribuisce via via al governo della variabilità della prestazione che si materializza nella riduzione delle deviazioni che compromettono negativamente l’output atteso e nell’aumento dei suggerimenti operativi che invece lo migliorano. La distribuzione delle deviazioni si concentra nell’intorno dell’output atteso e gli incidenti... diminuiscono in numero e entità!

 

Domenico Santoro

QHSE & Industrial Risk Management Director       

Professore a contratto presso l’Università degli studi di Milano-Bicocca

Coordinatore del Comitato Sicurezza Gas presso Federchimica - Assogastecnici 



[1] Zuliani A. & Santoro D. (2019). La variabilità della prestazione per migliorare la sicurezza sul lavoro. Metodi e strumenti. Il Performance Variability Model, Wolters Kluwer, Milano.

[2] Santoro D. (2019). La variabilità della prestazione è una risorsa per la gestione della sicurezza. PdE, 54, 2-4.

[3] Hollnagel E. (2014). Safety-I and Safety-II, Hirelia, Milano, 2016.

[4] Zuliani A. (2017). Analisi di infortuni e incidenti. Le trappole mentali ricorrenti e le strategie per migliorare la misure di prevenzione, Ambiente&Sicurezza sul Lavoro, XXXIII (9), 40-50.


 



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