Lo
studio
dell’affidabilità umana
consiste nello studio di tutti i fattori, interni ed esterni, che
“influenzano
l’efficienza e l’
affidabilità
della performance del
lavoratore”.
Nel precedente articolo avevamo già visto che i primi sono gli eventi
casuali
tecnici o sistemici (
attrezzature
di
lavoro, materiali utilizzati, ambiente di lavoro,
organizzazione,
…) che influenzano e alterano le condizioni di lavoro portando gli
operatori a
comportamenti erronei; mentre i secondi, ben più difficili da prevedere,
sono
legati a caratteristiche individuali, sono correlati alle condizioni
psico-fisiche che non si prestano ad essere strutturate in modelli di
comportamento.
Non è dunque facile proporre
modelli di
comportamento umano che “favoriscano valori numerici di probabilità
di
errore al fine di prevedere e prevenire comportamenti non sicuri” e
l’analisi
dei fattori umani – un settore di studio interdisciplinare e non ancora
ben
definito – non ha portato ancora ad una classificazione universalmente
riconosciuta dei diversi tipi di errore umano e delle cause che li
determinano.
Una delle “prime rappresentazioni strutturate del
comportamento
umano si basa su assunzioni e principi teorici della
psicologia
cognitiva” (studia i processi mediante i quali le
informazioni vengono acquisite dal sistema cognitivo, trasformate,
elaborate,
archiviate, recuperate, …) e propone un modello basato sul paradigma
information processing system (IPS) che
“si riferisce alle funzioni cognitive e comportamentali fondamentali:
percezione, interpretazione, pianificazione e azione”.
In particolare un modello di riferimento molto diffuso è lo
skill-ruleknowledge
(SRK) postulato da
Rasmussen che propone una
classificazione
del comportamento dell’uomo in tre diverse
tipologie:
- “
skill-based
behaviour: comportamento di routine basato su abilità apprese”.
In
questo caso l’impegno cognitivo è
“bassissimo ed il ragionamento è inconsapevole, ovvero l’azione
dell’operatore
in risposta ad un input è svolta in maniera pressoché automatica”;
- “
rule-based
behaviour: comportamento guidato da regole di cui l’operatore
dispone
per eseguire compiti noti, si tratta di riconoscere la situazione ed
applicare
la procedura appropriata per l’esecuzione del compito. L’impegno
cognitivo è
più elevato poiché implica un certo livello di ragionamento noto;
-
knowledge-based
behaviour: comportamento finalizzato alla risoluzione di
problemi in
presenza di situazioni non abitudinarie e conosciute, ma nuove o
impreviste,
per le quali non si hanno delle regole o procedure specifiche di
riferimento”.
Nel documento originale – che vi invitiamo a leggere – questa
classificazione è
efficacemente esemplificata attraverso lo schema di un modello a
gradini.
Seguendo questo modello il processo cognitivo che porta dallo stimolo
all’azione
“prevede tre differenti percorsi di complessità crescente che richiedono
quantità di attenzione e di risorse cognitive via via maggiori”.
Possiamo dunque avere:
- a livello base un
comportamento skill-based:
l’operatore stimolato
da un fatto (input: segnale, rumore, etc.) “reagisce quasi
istantaneamente
eseguendo un’azione legata ad una procedura ben interiorizzata”;
- a livello intermedio un
comportamento rule-based:
“l’operatore, sulla base
delle informazioni ricevute ed eventualmente a valle di un comportamento
skill-based, ordina una serie di azioni mediante l’uso di procedure e le
esegue”;
- a
livello più elevato un
comportamento knowledge-based:
“l’operatore è
chiamato a fare uso in modo creativo ed autonomo (cioè senza l’uso di
procedure
o di comportamenti istintivi) delle informazioni disponibili e delle sue
conoscenze, al fine di produrre le valutazioni e le decisioni a cui
conseguiranno le azioni opportune”.
Ecco dunque che sulla base del modello proposto da Rasmussen possono
essere
individuate tre diverse
tipologie di
errore:
-
slips:
“errori di esecuzione che si verificano a livello di abilità”. Ne fanno
parte
tutte quelle azioni eseguite in modo diverso da come pianificato:
l’operatore
“sa come dovrebbe eseguire un compito, ma non lo fa, oppure
inavvertitamente lo
esegue in maniera non corretta”;
-
lapses:
“
errori
di esecuzione provocati da un fallimento della memoria. In questo caso
l’azione
ha un risultato diverso da quello atteso a causa di un fallimento della
memoria. A differenza degli slips, i lapses non sono direttamente
osservabili;
-
mistakes:
errori non commessi durante l’esecuzione pratica dell’azione”. Le azioni
si
realizzano come sono state pianificate, ma ci sono altri problemi che
portano
all’errore.
In questo ultimo caso possiamo avere:
- “
rule-based mistakes: errori dovuti
alla scelta della regola sbagliata a causa di una errata percezione
della
situazione oppure nel caso di uno sbaglio nell’applicazione di una
regola;
-
knowledge-based
mistakes: errori dovuti alla mancanza di conoscenze o alla loro
scorretta
applicazione”. Dunque il “risultato negativo dell’azione risiede nelle
conoscenze erronee che l’hanno determinata”.
Certo si può concludere che non basta suddividere, classificare gli
errori nei
luoghi di lavoro per evitarli.
Ma, come abbiamo già detto, questo può essere un passo in avanti per
cercare di
mettere in atto le soluzioni migliori per prevenirli.
Ad esempio con una
formazione
adeguata per ridurre gli errori dovuti a conoscenze mancanti o
errate, con
un addestramento capace di migliorare la
percezione
del
rischio e ridurre gli errori di distrazione e con un controllo che
riduca eventuali violazioni coscienti delle regole o delle procedure.
“
Il
fattore
umano nella valutazione dei rischi: confronto metodologico fra le
tecniche per l'analisi dell'affidabilità umana”, a cura di Marianna
Madonna, Giancarlo Martella, Luigi Monica, Elisa Pichini Maini, Laura
Tomassini
(Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro -
ISPESL,
Dipartimento Tecnologie di Sicurezza, Roma), in Prevenzione Oggi
(Ispesl), volume 5, n. 1/2
gennaio - giugno 2009, 67-83 (formato
PDF, 402 kB).
Tiziano Menduto
Nota: Rasmussen J. Information processing and
human-machine interaction: An approach to cognitive engineering. Wiley;
1986
