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La sicurezza sul lavoro e l’errore umano


L’errore umano è al primo posto tra le azioni che mettono a repentaglio la sicurezza sul lavoro: cosa si può fare per individuarlo e minimizzarlo?

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Per far conoscere il modello di sistema di gestione della sicurezza (SGS) per le Aziende Sanitarie, elaborato e applicato nelle aziende sanitarie venete,  è nato un sito dal titolo “ Tutelare la salute dei lavoratori delle Aziende Sanitarie”.
Presentiamo oggi un documento tratto dal sito e a cura di Antonio Zuliani sul tema dell’errore umano.
 

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Errore umano
Tra le azioni che mettono a repentaglio la sicurezza sul lavoro l’ errore umano è al primo posto, e sono da considerarsi azioni non intenzionali.
 
E’ chiaro che l’errore umano non può essere del tutto eliminato, perché l’errore latente è sempre in agguato. Nonostante questo, si possono fare degli sforzi per individuarlo e minimizzarlo.
 
Un esempio che mostra ed esemplifica quanto detto è il Bancomat. Vi siete mai chiesti perché il Bancomat restituisca prima la tessera e poi elargisca il denaro? Questo non avveniva quando i Bancomat hanno cominciato a diffondersi: allora i Bancomat prima dispensavano il denaro e poi restituivano la tessera. Ne risultava che moltissime persone dimenticavano la tessera, perché una volta preso il denaro sentivano esaudito il loro bisogno (cioè avevano raggiunto lo scopo prefissato: prelevare liquidi) e quindi se ne andavano lasciando la tessera nel Bancomat. Un’analisi attenta degli errori ha permesso agli istituti bancari di risolvere il problema semplicemente invertendo l’ordine di erogazione. Nessuno che va al Bancomat a ritirare i soldi li dimenticherà di certo!
 
Volendo fornire delle prime indicazioni sulla classificazione dell’errore umano, possiamo vederli sia in riferimento ai limiti cognitivi insiti in ognuno di noi, sia al livello prestazionale atteso.
 
I limiti cognitivi che favoriscono l’errore umano possono essere:
-capacità di lavoro limitata;
-incapacità di mantenere l’attenzione per periodi lunghi;
-facilità di scivolare in modalità schematiche di ragionamento, in cui la realtà viene adattata alle convinzioni;
-difficoltà di elaborare grande quantità di dati.
 
Quelli relativi al livello prestazionale atteso possono essere legati alle abilità (Skill-Based). Con il temine abilità intendiamo i compiti abitudinari e gli automatismi, che per loro stessa definizione producono azioni non ragionate e del tutto inconsapevoli. Un’azione divenuta abitudinaria comporta un basso livello di attenzione e si corre il rischio di commettere un errore di esecuzione (Slip, Lapse).. In questo caso la pianificazione ed il ragionamento che sottendono i compiti da svolgere sono corretti, ma le azioni messe in atto per compierli non lo sono.
 
Vi sono però errori di pianificazione causati sia dalle regole (Rule-Based) sia dalle conoscenze (Knowledge-Based, che definiscono gli obiettivi e pianificano le azioni).
 
Quando l’errore è causato dalle regole si manifesta come l’applicazione di norme che sembrano corrette, ma non risultano efficaci o non aderiscono in maniera ottimale alla situazione.
 
L’errore che si manifesta a causa delle conoscenze, o per meglio dire di “non-conoscenze”, è causato da un utilizzo del sapere che non è il più idoneo e corretto per la specifica situazione, anche se lo potrebbe sembrare.
 
Come si può vedere l’errore umano si sposta dall’area dell’inconsapevolezza a quella di una sempre maggiore consapevolezza.
 
Proprio la consapevolezza della molteplicità dei fattori che possono indurre all’errore chiede di lavorare sul miglioramento di alcune abilità non tecniche ed in primo luogo sulla consapevolezza situazionale, ovvero sulla capacità di vedere le cose e di non limitarsi a guardarle.
 
I ragionamenti sviluppati potrebbero essere utili nell’analisi di infortuni e incidenti perché possono essere adottate misure di prevenzione dell’ errore umano.




Creative Commons License Questo articolo è pubblicato sotto una Licenza Creative Commons.

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Rispondi Autore: Carmelo Catanoso18/03/2016 (07:35:16)
Reason & C. docet.......
Rispondi Autore: Luigi Pinto18/03/2016 (10:23:19)
l'errore umano è l'effetto di una careza sistemica...un nuovo approccio per la sicurezza????

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