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Sbagliando s’impara: una procedura per la gestione degli infortuni


Come evitare che si ripetano infortuni/ malattie/decessi, mancati infortuni/near miss, incidenti, non conformità? Come gestirli e mettere in atto le azioni preventive?

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Pubblichiamo un estratto del documento “ Linee di Indirizzo SGSL-AS - Sistema di Gestione della Salute e Sicurezza sul Lavoro nelle Aziende Sanitarie pubbliche della Regione Lazio” che affronta in modo chiaro e adatto a tutte le aziende una procedura per la gestione di infortuni/ malattie/decessi, mancati infortuni/near miss, incidenti, non conformità (anche comportamentali), per la definizione e gestione delle azioni conseguenti.


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Modello di sistema di gestione sicurezza e ambiente conforme OHSAS18001 e ISO14001 integrati
 
 
INFORTUNI, INCIDENTI, NON CONFORMITÀ, AZIONI CORRETTIVE ED AZIONI PREVENTIVE - IL MODELLO “SBAGLIANDO S’IMPARA”
 
SCOPO
Definire i criteri per la gestione di infortuni o malattie o decessi, mancati infortuni (near miss), incidenti, non conformità, anche comportamentali, e per la definizione e gestione delle azioni conseguenti, secondo le linee guida UNI/INAIL. La rilevazione e l’ analisi delle situazioni di non conformità, anche comportamentali, degli incidenti e degli infortuni o malattie o decessi è elemento centrale per il corretto funzionamento del sistema. Il coinvolgimento del personale nell’analisi delle cause e nella ricerca delle soluzioni, oltre che l’individuazione dei soggetti responsabili delle azioni preventive e correttive e dei tempi per la loro realizzazione, rappresentano uno degli elementi cardine del SGSL.
 
L’organizzazione deve individuare le procedure affinché siano definite le responsabilità e autorità per analizzare e gestire detti eventi. Lavorare in condizioni controllate significa che le attività critiche sono oggetto di monitoraggio e nel caso in cui si verifichino situazioni difformi da quanto pianificato, vengano intraprese azioni per tornare a condizioni conformi e per evitare situazioni pericolose o d’emergenza.
 
OBIETTIVI E RISULTATI ATTESI
Infortuni o malattie o decessi , mancati infortuni ( near miss), incidenti e non conformità, anche di tipo comportamentale, devono essere rilevati e indagati. L’incidente occorso ed altre simili
circostanze devono essere analizzati per identificarne le cause primarie (determinanti) ed i fattori che hanno influenzato le conseguenze (modulatori).
Il resoconto dell’indagine, con evidenziate le cause primarie, i fattori che vi hanno contribuito e le misure correttive, deve essere presentato alla dirigenza, per consentire di attuare e documentare le misure proposte per il trattamento. L’obiettivo di un’indagine è quello di prevenire il ripetersi dell’evento dannoso ad essa correlato, identificandone le circostanze e rivelandone le cause primarie e i fattori che vi hanno contribuito. Identificare e correggere una causa può, inoltre, prevenire altri incidenti, apparentemente non ad essa collegati.
 
ELEMENTI DI SISTEMA
L’indagine deve essere condotta il più presto possibile a seguito del verificarsi dell'evento dannoso. L’organizzazione deve dotarsi di una procedura che preveda:
- l’acquisizione iniziale dell’evento sicura e tempestiva nonché utile per la gestione del rischio, a prescindere dagli obblighi di natura amministrativa imposti dalla legislazione vigente (DPR n.124 30/06/1965 ”testo unico assicurazione obbligatoria infortuni sul lavoro e malattie professionali” e s.m.i.) e fare in modo che tutti gli “attori della sicurezza” (dirigenti, preposti, lavoratori, RLS, RSPP, MC, ecc.) siano vincolati all’impiego di tale strumento. Ove necessario e/o possibile occorre prevedere la raccolta di notizie specifiche sull’evento anche diverse ed eccedenti quelle minime richieste dalla citata normativa vigente anche riferite dalla eventuale vittima. Tale comunicazione potrebbe essere implementata con appositi modelli predisposti dal RSPP ed immediatamente disponibili ai lavoratori; L’intervista ai lavoratori coinvolti nell’evento e a tutti i testimoni per scoprire le circostanze che lo hanno determinato e i fattori che vi hanno contribuito (fattore, umano, ambientale, macchine e attrezzature, etc.), includendo diversi giorni precedenti,
- l’esame del luogo dell’evento e l’identificazione dei fattori ad esso associati,
- interviste ad altro personale, ove necessarie a circostanziare l’evento,
- la compilazione dei moduli di registrazione da parte di un soggetto formato (es. preposto) e l’analisi è condotta dal RSPP in collaborazione con il preposto ed il dirigente e con la partecipazione dei lavoratori coinvolti.
 
La relazione finale dovrebbe includere:
1. una sintesi che illustra gli avvenimenti salienti dell’evento;
2. un racconto dettagliato (descrizione) delle circostanze dell’evento;
3. l’analisi e i commenti che conducono alle conclusioni o risultanze, stabilendone la/e cause primarie che hanno determinato l’evento, e, in caso di infortunio o malattia o decesso, i fattori che hanno modulato gli eventuali danni fisici, 4. indicazioni immediate ed a lungo termine mirate a prevenire eventi similari e a correggerne le cause d’origine.
 
Il coinvolgimento del personale nell’analisi delle cause e nella ricerca delle soluzioni, oltre che
l’individuazione dei soggetti responsabili delle azioni preventive e correttive e dei tempi per la loro realizzazione, richiede una adeguata azione formativa per il trasferimento delle competenze necessarie alla rilevazione e alla descrizione dell’evento nonché all’individuazione all’adozione e monitoraggio di efficacia delle misure correttive.
 
A tal fine l’organizzazione deve individuare le procedure affinché siano definite le responsabilità e autorità per analizzare e gestire detti eventi, nonché deve assicurare l’adeguata formazione (vedi dopo programma di formazione sul modello multifattoriale per l’individuazione delle cause e la descrizione della dinamica infortunistica) sugli strumenti e metodologie utilizzate a tale scopo.
 
DOCUMENTAZIONE DI RIFERIMENTO
- BS OHSAS 18001:2007
- linee guida UNI INAIL 2001
- modulistica di registrazione
- linee guida per l’applicazione della metodologia di analisi infortuni/incidenti(INFOR.MO.)
- software per la gestione integrata del metodo INFOR.MO.
 
RUOLI E RESPONSABILITÀ
 
Direttore Generale
- Approva le procedure di sistema elaborate dal RSGSL.
 
Dirigenti Delegati, Dirigenti e Preposti
- Collaborano con il RSGSL per la predisposizione del processo “gestione delle non conformità, infortuni o malattie o decessi, mancati infortuni incidenti”.
- Assegnano le risorse necessarie per l’effettuazione del processo.
- Valutano i risultati (analisi e proposte di trattamento) e autorizzano il trattamento.
- Predispongono le azioni conseguenti.
- Attuano il piano esecutivo del trattamento.
 
RSGSL
- Organizza la procedura “gestione delle non conformità, infortuni o malattie o decessi, mancati infortuni incidenti” selezionando il personale coinvolto nelle fasi operative della stessa.
- Assegna le tempistiche di effettuazione dell’attività.
- Predispone il piano esecutivo del trattamento (attività specifiche, scadenze e persone responsabili della fase).
 
RSPP
Collabora con il RSGSL.
Raccoglie i dati scaturiti dall’indagine, procede all’analisi e valuta il trattamento, coadiuvato dal preposto e ne dà comunicazione al RSGSL.
Gestisce le comunicazioni con le strutture coinvolte e con i dirigenti delegati, dirigenti, i preposti, gli RLS e i lavoratori.
 
RLS
- È informato sull’andamento infortunistico.
 
MECCANISMO DI VERIFICA
Per l’effettuazione della verifica verranno definiti e presi a riferimento i principali indicatori qualiquantitativi di prestazione, atti a verificare il sistema sia in termini di efficacia che di efficienza, sia per valutarne il livello di realizzazione e di mantenimento.
Allo scopo diventano significativi gli indicatori maggiormente rappresentativi, fra cui:
 
Indicatori di esito
- numero quasi incidenti per unità temporale, per reparto, per mansione
- numero incidenti per unità temporale, per reparto, per mansione
- infortuni o malattie o decessi (indice di frequenza, indice di gravità) per unità temporale, per
reparto, per mansione, se si applica l’analisi delle dinamiche con metodologie multifattoriali:
- numero delle segnalazioni
- numero delle segnalazioni trattate
- numero delle azioni correttive proposte
 
Indicatori di processo
- registrazione degli eventi secondo metodologie di analisi multifattoriale per l’individuazione delle cause (es. INFOR.MO.)
- responsabile della registrazione
- capacità di descrizione dell’ evento
- capacità di individuare i fattori causali
- individuazione azioni preventive e correttive aperte nelle verifiche interne ed esterne per unità temporale o per reparto
- efficacia delle azioni correttive attuate
 
Indicatori di costo
- diretti
- indiretti.
 



Creative Commons License Questo articolo è pubblicato sotto una Licenza Creative Commons.
 

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Rispondi Autore: Filippo Pataoner29/10/2015 (20:11:31)
“SBAGLIANDO S’IMPARA”...a fare sbagliato!

Concettualmente trovo un vero abominio che per dover imparare l'azione corretta debba sbagliare.

Proponiamo il modello: FACENDO GIUSTO S'IMPARA.

Fateci caso, il 90% delle azioni che mirano a fare prevenzione si basano su errori commessi e NON su azioni giuste:
- Sbagliando s'impara
- Le foto con le azioni scorrette
- L'elenco delle situazioni rischiose

Personalmente ritengo molto, ma molto controproducente questo modello di divulgazione alla prevenzione.
Rispondi Autore: carmelo catanoso30/10/2015 (12:18:16)
Oltre condividere quanto scritto da Pataoner, aggiungo che si tratta, a parer mio, di un modello cervellotico e di difficile concreta applicazione nel mondo reale.

In giro c'è molto di più semplice e completo che può tranquillamente essere utilizzato per risalire alle cause prime dell'evento ed individuare le azioni correttive/preventive necessarie.

Le aziende, anche in questo campo, hanno bisogno di strumenti "user friendly" e non di modelli macchinosi di difficile utilizzo dagli addetti ai lavori.
Rispondi Autore: Michele Montresor11/10/2016 (19:01:21)
Egr. sig.ri Carmelo e Filippo, seppur solo parzialmente condivido che per fare prevenzione è "rischioso" dover attendere gli infortuni; ma poichè esiste l'obbligo (ex art. 29 comma 3 del D.lgs 81/08) di aggiornare la valutazione dei rischi a seguito di infortuni significativi, in mancanza di indicazioni precise, il Legislatore lascia libero l'imprenditore (e ci mancherebbe altro!) di valutare come meglio crede. Così come definire ciò che ritiene significativo o meno (mai capitato di osservare che nei criteri di conduzione della V.R. si fosse mai accennato all’argomento). Orbene, ritengo che il "29 c.3" abbia dato un contributo significativo alla valutazione dei rischi, ma appartiene alla lunga lista dei precetti regolarmente disattesi e, quando rispettato, l’analisi (ed ahimè le relative azioni correttive) è alquanto superficiale e monodirezionale. Nel mio ruolo di preventore pubblico (T.d.P. ATS Val Padana) seguo da anni tale metodologia e dato che ne ho apprezzato le caratteristiche positive, mi adopero per risolvere le (indubbie) criticità; che ammetto sono rilevanti (cfr. impariamo+dagli+errori+logistica+illogica)Ma dato che è l’unico modello condiviso con le Parti Sociali con la firma a Roma del Protocollo d’Intesa del 25 Luglio 2002 tra INAIL, ISPESL, Regioni e Province Autonome, credo fortemente che buttar via con l’acqua sporca anche il bambino, sia una magra consolazione.
E dato che sembra essere l’unico modello con cui si fa formazione (vedi Associazioni varie del settore ed aziende private di formazione) per l’analisi incidentale, sarebbe opportuno che qualcun altro si cimentasse nella soluzione delle criticità che molti di noi T.d.P. ASL osserviamo da tempo.
Macchinoso e di difficile utilizzo?: ne convengo, esattamente come è stato per me macchinoso e difficile imparare a pedalare a 4 anni. Poi ho imparato… e non me ne sono scordato più. La complessità del mondo del lavoro e della sua sicurezza non è affrontabile, oggi, con semplicità; rischiando la superficialità.
Inoltre rammento che con lo stesso modello è possibile analizzare e valutare gli incidenti, altra fonte informativa preziosa per l’imprenditore ed i suoi consulenti. Ma chi lo fa?
Quindi, siccome sono aperto agli stimoli della comunità della prevenzione, se volesse così gentilmente segnalarmi altre metodologie “molto di più semplici e complete” di analisi a posteriori degli infortuni/incidenti, le sarei molto grato: potrò arricchire così le mie conoscenze. (michele.montresor-at-aslmn.it)
Buona giornata e buon lavoro. E grazie di avermi dato l’opportunità di esternare le mie considerazioni. Michele Montresor.
Rispondi Autore: carmelo catanoso11/10/2016 (19:37:47)
Montresor,
suvvia, gli altri metodi li conosce bene anche lei benissimo visto che ne scrive in giro.
Sa bene che non esiste solo la Laflamme con il suo metodo d'importazione che viene utilizzato dagli enti di vigilanza e dall'INAIL grazie anche alla traduzione del suo libro fatto dai suoi colleghi Muller e Pianosi nel 2000.

Comunque, questi sono i tanti altri metodi che si usano in giro per il mondo e con molti dei quali ho avuto a che fare (i primi di ogni tipologia sono i più diffusi e più semplici da usare - a mio parere, ovviamente):

TECNICHE DEDUTTIVE
- Fault Tree Analysis - FTA
- Casual Tree Method – CTM
- Management Oversight Oriented and Rish Tree – MORT
- Multiple – Cause, System Oriented Incident Investigation Technique - MCSOII

TECNICHE INDUTTIVE
Fault Tree Analysis - FTA
Casual Tree Method – CTM
Management Oversight Oriented and Rish Tree – MORT
Multiple – Cause, System Oriented Incident Investigation Technique - MCSOII


NON - SYSTEM ORIENTED
Change Evaluation/Analysis - CEA
Human Performance Enhancement System – HPES
Human Reliability Analysis – HRA
Multilinear Events Sequencing – MES
Sequentially Timed Events Plot – STEP
Systematic Cause Analysis Technique – SCAT
Technique of Operation Review (TOR)


ANALISI MORFOLOGICA
- Work Safety Analysis - WSA
- Accident Evolution and Barrier Technique – AEBT

Insomma, di metodi ce ne sono e, sempre a parer mio, meno complicati da far usare ad un RSPP, rispetto al metodo della Laflamme, per un'analisi che miri a individuare le cause prime di un evento.
Buona serata.
Rispondi Autore: Aurora Brancia11/10/2016 (22:42:37)
Senza arrivare alle plurime metodiche di gestione dei dati emergenti ma anche solo ricavabili dalle rilevazioni intraziendali, peraltro già elencate dall’Ing. Catanoso, ci sono delle cosette che mi sento di obiettare allo stesso criterio di “sbagliando s’impara”, ed in particolare che un “preventore pubblico” affermi di seguire e sostenere da anni un metodo che non trova appunto -da immagino altrettanti anni- più seguito dai propri stessi inventori.
Lasciamo perdere che la sigla dell’accordo per l’utilizzo di quel metodo “INFOR.MO” da parte di sparutissimi soggetti iperlocali sia ben anteriore al d.lgs. 81/08.
Tralasciamo che il modello stesso (ipotizzerei un SW free come altri predisposti da INAIL e prima ancora da ISPESL) oramai non esista nemmeno sulle pagine web istituzionali di INAIL/ISPESL e quindi anche volendo non lo si può scaricare.
E superiamo d’impeto persino che INFOR.MO sia stato basato ed elaborato per la rilevazione delle possibili cause di infortuni mortali e sia funzionale - ad oggi - sostanzialmente all’elaborazione dei dati statistici INAIL, quindi con mera logica istituzional-aziendale di determinazione del coefficiente da cui discende il premio assicurativo.
Quello che a mio avviso non può essere assolutamente tralasciato è che ad andare in bici si può “imparare sbagliando” (e nemmeno…).
A digitare correttamente una parola senza guardare la tastiera si può “imparare sbagliando” (salvi i vari T9 o correzioni automatiche, dove comunque non si impara certo l’uso del congiuntivo).
A cucinare con la dose giusta di sale si può “imparare sbagliando”.
A dosare bene la polvere di caffè nella macchinetta, si può “imparare sbagliando”.

Ma in prevenzione non è concettualmente ammissibile che “si impari sbagliando”: perché la volta che si sbaglia può essere la prima ma anche l’ultima, e questo non è neppure la parvenza della prevenzione per la tutela di salute e sicurezza, né sul lavoro né ovunque altro.
Il ruolo di chi “fa” prevenzione collettiva è appunto quello di PREVENIRE gli errori prevedibili che sono sempre quelli umani, e per il resto c’è la prevenzione primaria in ambienti di lavoro che consiste nel rispetto dei vari dettati normativi sui co-fattori meccanici, fisici, chimici, biologici, situazionali, organizzativi, formativi, procedurali che risultano alla fine la causa scatenante dell’incidente, e questo appunto prescindendo dall’infortunio, figuriamoci poi dall’infortunio mortale.

Che poi il criterio dell’INAIL possa essere stato, all’epoca, che per il sì e per il no “se sbagli poco” comunque c’è almeno il piccolo infortunio e quindi il premio assicurativo sale… mi rifiuto di crederlo. Questo non lo tollero per le assicurazioni private, non posso proprio concepirlo da una Assicurazione Obbligatoria di diritto pubblico.






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